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Petição - Civil e processo civil - Pedido de ressarcimento de despesas cumulado com danos morais


 Total de: 15.244 modelos.

 
Pedido de ressarcimento de despesas cumulado com danos morais, em face de administradora de plano de saúde que se negou a liberar cirurgia, sob alegação de doença pré-existente.

 

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ..... VARA CÍVEL DA COMARCA DE ....., ESTADO DO .....

....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS

em face de

....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP ....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). ....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.

DOS FATOS

Em .... de .... de ...., Dona .... conveniou-se ao Plano de Assistência Médica Básico oferecido pela empresa Requerida, cumulado aos Opcionais nºs .... e ...., conforme comprova-se pelo Contrato de Adesão firmado pela Autora (doc. nº ....).

Após .... ano e .... meses filiada ao Plano, cujas parcelas foram rigorosamente quitadas pela usuária (cf. recibos em anexo), a Requerente solicitou, através de sua Médica, Dra. ...., autorização para tratamento cirúrgico, motivado por ...., identificado na paciente (cf. declaração e solicitação de guia médica acostadas).

Encaminhado o pedido à ...., o procedimento requisitado não foi liberado, sob a alegação de tratar-se de doença pré-existente à inclusão da usuária ao mencionado Plano de Saúde.

Inconformada com a negativa da Requerida, as Autoras dirigiram-se ao PROCON/...., em ..../..../...., denunciando o fato, na expectativa de solucionar a controvérsia através daquele órgão, conforme Registro de Atendimento autuado sob nº ....

Durante a tramitação do procedimento junto à Coordenadoria Estadual de Proteção e Defesa do Consumidor, Dona ...., face à urgência de intervenção cirúrgica, fora internada em .... de .... de ...., para a realização da mesma.

A cirurgia, efetuada na Clínica ...., bem como todos os serviços hospitalares necessários, foram integralmente pagos às expensas de Dona ...., conforme se faz prova através do comprovante de depósito, nota fiscal de prestação de serviços e demais recibos, acostados à inicial.

Cumpre salientar que os recibos mencionados foram emitidos em nome da 2ª Requerente, pois Dona .... não possuía condições financeiras para efetuar os pagamentos ao Hospital e Equipe Médica.

Ao final, a Reclamação instaurada no PROCON restou inócua, tendo sido arquivado o protocolo em epígrafe, como "Procedente não Resolvido", passando apenas a constar no Cadastro de Defesa do Consumidor sob a justificativa de que "nenhuma parte concordou com a resposta da outra" (ofício nº ...., datado de ..../..../...., em anexo).

DO DIREITO

Conforme mencionado acima, a Cooperativa de Saúde Requerida negou-se a liberar o internamento cirúrgico, motivada pelo contido na Cláusula VII, letra "q", do Contrato de Adesão, in verbis:

"Cláusula VII - Serviços não Assegurados. Não são asseguradas por este Regulamento as despesas relativas a:
(...)
q) tratamento de doenças ou lesões existentes antes da inclusão do usuário e demais complicações dela decorrentes."

Com fundamento neste dispositivo regulamentar a Requerida, arbitrariamente, eximiu-se em cumprir a prestação contratual que lhe é afeta, recusando-se a liberar o pedido de internamento solicitado pela 1ª Autora.

Neste passo, é imperioso refletir-se acerca da natureza jurídica do Contrato que regulamenta os Planos de Saúde, fixando-se, desde já, a posição das partes perante o mesmo.

A doutrina é pacífica no sentido de classificá-lo na modalidade de Contrato de Adesão, pois coaduna-se integralmente com suas características definidoras, ou seja, uniformidade, predeterminação unilateral de cláusulas e rigidez contratual. Neste contexto, também inserem-se os contratos de Seguro.

No entanto, a possibilidade de predeterminação do conteúdo da relação contratual de forma unilateral não significa, conforme esclarece Darcy Bessone:

"Que a adesão surja como um capricho das partes, a quererem fazer prevalecer sua vontade preponderante sobre a outra." (in Do Contrato, Forense, pág. 84).

No caso em tela, a Cláusula Contratual sob a qual a Requerida edificou sua decisão negativa, no intuito de determinar sua exclusão de responsabilidade, fora interpretada arbitrária e unilateralmente, em detrimento dos direitos da Autora. A parte que adere às condições impostas no Contrato de Adesão muitas vezes permanece ao inteiro alvedrio da Contratada, no que diz respeito à interpretação de normas contratuais.

Desta forma, para coibir quaisquer subordinações abusivas, a natureza dos contratos qualificados como adesivos deve levar os Tribunais a uma interpretação mais liberal ou não restritiva de qualquer das cláusulas do contrato que se apresentam obscuras, imprecisas ou ambíguas, resolvendo-as sempre a favor do Contratante, pois, de qualquer modo, à parte contratada coube a elaboração do contrato.

Neste sentido leciona o Professor Orlando Gomes, a respeito da interpretação do Contrato Adesivo:

"... Tipo como expressão do poder normativo das empresas, é óbvio que se lhe não aplicam as regras de interpretação dos contratos. Mas, mesmo que possua natureza contratual, a singularidade da sua estruturação não permite seja interpretado do mesmo modo que os contratos comuns, porque é relação jurídica em que há predomínio categórico da vontade de uma das partes. É de se aceitar, como diretriz hermenêutica, a regra segundo a qual, em caso de dúvida, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas contra a parte que as ditou."
(in Contratos, Forense, 1990, pág. 138).

A resistência da Cooperativa em liberar a solicitação médica motivou-se unicamente em classificar a doença da Autora como pré-existente à assinatura do Contrato, consoante a conveniência da Requerida.

Dona ...., ao conveniar-se à ...., não previu que, algum tempo após a adesão ao contrato, seria submetida a uma cirurgia de artrose. Assinou o contrato, portanto, imbuída de boa-fé, pois, diante de todos os benefícios, garantias e facilidades do Plano de Saúde, oferecidos pelo vendedor, esperou ter adquirido um Plano que proporcionasse cobertura de eventuais problemas de saúde, de acordo com o tipo de plano escolhido.

Não esperava a Autora que, ao associar-se à ...., após ter pago mais de um ano de mensalidades, ficar completamente ao desamparo quando efetivamente necessitasse usufruir do plano médico, como de fato ocorreu.

Diante do exposto, existem três aspectos a serem analisados.

a) a Autora, ao assinar o contrato, não tinha conhecimento da doença que posteriormente veio a molestá-la;
b) a Requerente, também ao assinar o contrato, não preencheu qualquer documento a respeito do seu estado de saúde, ou declaração de saúde, e nem ao menos foi indagada sobre o assunto pelo vendedor do Plano;
c) a Cooperativa não exigiu exame-médico prévio à adesão da proposta.

A boa-fé é princípio que rege todas as formas contratuais existentes. A 1ª Requerente conveniou-se à ...., submeteu-se a todas as cláusulas contratuais e cumpriu rigorosamente com sua obrigação, pagando em dia todas as parcelas do contrato. Depositava, portanto, confiança no Plano ao qual associou-se, diante de todos os benefícios e garantias que lhe foram oferecidos pelo representante da Cooperativa.

PURA ILUSÃO!!!

Ilusão vendida através de propagandas enganosas, veiculando coberturas de tratamento de doenças, facilidade de internamento, etc., cujas garantias, em confronto com a realidade, dissipam-se entre as cláusulas restritivas e excludentes constantes do Contrato, sempre interpretadas favoravelmente ao Contrato, em detrimento do Usuário.

Neste aspecto, importante salientar que o parecer jurídico emitido pelo PROCON, julgando procedente a reclamação instaurada, baseou sua decisão, entre outros dispositivos, no artigo 6º, IV do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe:

"Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:
(...)
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;"

No caso em espécie, negou-se à peticionária a autorização para tratamento cirúrgico de Artrose, previsto no Regulamento (Cláusula 6.1, linha 26), por considerar a doença pré-existente, taxativamente, como se obedecessem a uma listagem de doenças, as quais sempre serão tidas como pré-existentes, independentemente de qualquer exame médico prévio ou posterior.

Com este raciocínio, qualquer Usuário que apresentasse determinada doença, classificada unilateralmente pela Cooperativa como pré-existente, perderia seu direito de utilizar o Plano, mesmo que tivesse pago .... ano, .... anos ou .... anos de mensalidades !!!

Conclui-se, portanto, que não há garantia nenhuma oferecida pelo Plano. O Usuário permanecerá sempre ao inteiro alvedrio da Empresa.

Ao contrário, se houvesse um exame médico prévio à inclusão do Usuário do Plano, que pudesse estabelecer com segurança as restrições de tratamento ao Conveniado, justificar-se-ia uma medida de igual teor restritivo.

Neste sentido, citam-se algumas construções jurisprudenciais sobre o pagamento da indenização prevista nos Contratos de Seguros de Vida, as quais, por analogia e equidade prestam também para solucionar controvérsias relativas aos Contratos de Planos Particulares de Saúde.

SEGURO DE VIDA - Segurado com ciência de seu estado de saúde - BOA FÉ - RISCO ASSUMIDO PELA SEGURADORA - INEXISTÊNCIA DE EXAME MÉDICO PRÉVIO. Quando o segurado, ao preencher o cartão proposta de seguro de vida em grupo, respondeu segundo o conhecimento que, então, tinha a respeito de seu próprio estado de saúde, há cumprimento do dever de veracidade e guarda estrita da boa-fé. Se o segurado era portador de grave mal, de que não tinha ciência, a matéria se encarta no risco normal da seguradora, que, ademais, nessa modalidade, não faz exame médico prévio do candidato ao seguro, contentando-se com o questionário." (Ap. Cív. nº 61498-2, Ac. 4723, un. 3ª C.Cív., Rel. Juiz Mussi Correa, j. em 01.12.93).

SEGURO DE VIDA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - MÁ FÉ - INSUFICIÊNCIA DE PROVA. Apelação Cível - Execução - Embargos - Seguro de Vida - Doença pré-existente - Má-fé - Inexistência - Contrato hígido - Recurso desprovido. "Se não demonstrado convincentemente ter o segurado agido de má-fé ou que a omissão, ao prestar informações, foi intencional, o contrato é válido, devendo a seguradora efetuar o pagamento do benefício. Dispensando a seguradora, no contrato, exame médico, há que se crer na palavra do segurado, cabendo àquela provar a má-fé deste. Em caso de dúvida, resolve-se a favor do segurado. Sentença confirmada." (Ap. Cível nº 42.276 - TJ/SC, v.un., 3ª C. Cív - Rel. Des. Cid Pedroso, Ac. 18.512, DJSC, 25/06/93, pág. 05).

SEGURO DE VIDA - BOA-FÉ DO SEGURADO - DEVER DE VERACIDADE - CUMPRIMENTO. Quando o segurado, ao preencher o cartão-proposta do seguro de vida, respondeu segundo o conhecimento que, então, tinha a respeito do seu próprio estado de saúde, há cumprimento do dever de veracidade e guarda estrita da boa-fé. Se o segurado era portador de grave mal, de que não tinha ciência, a matéria se encarta no risco normal da seguradora, que, ademais, não faz exame médico prévio do candidato ao seguro, contentando-se com o questionário. Apelação desprovida.
(TA/PR, Ap. Cív. nº 43.795-8, Ac. 3.477, v.un., 3ª C.Cív., Rel. Juiz Pacheco Rocha, j. em 09/06/95).

SEGURO DE VIDA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. A insuficiência cardíaca resultante de hipertensão arterial, embora constatada anteriormente à celebração do contrato de seguro de vida, não pode ser caracterizada como doença impeditiva do direito ao recebimento do prêmio pelo beneficiário, se à época em que o segurado prestou declarações seu estado patológico era incapaz de acarretar, por si só, a legalidade. (TA/MG, Ap. Cív. nº 181.285-3, v.un., 6ª C.Cív., Rel. Juiz Francisco Bueno, DJMG, 24/11/94, pág. 12). Voto do Relator: "Quando fez o segurado as declarações, à vista da prova em sentido contrário, se achava em boas condições de saúde, sem padecer de moléstia que o obrigasse a hospitalizar-se ou a se afastar das atividades, ou, ainda, a se submeter a intervenção cirúrgica. Hipertensão arterial que conduz à insuficiência cardíaca é doença do mundo moderno, e seus portadores, mediante principalmente exercícios e dieta alimentar, levam vida saudável, tornando-os aptos a todas as atividades compatíveis com a idade e com seu mister. As declarações prestadas pelo segurado não se revelam falsas com a flagrante intenção de induzir a seguradora a aceitar o contrato."

Desta forma, se a Cooperativa não exige exame médico para constatar a "pré-existência de doenças" daqueles com quem contratam Plano de Saúde, assume o risco de pagar as despesas dela decorrentes, em função do princípio da boa-fé presumida nos contratos.

Sabe-se que a inexistência do exame médico não é um favor que as seguradoras e Cooperativas de Serviços Médicos prestam a seus contratantes, mas uma forma comercial que encontraram para dinamizar a produção e o aliciamento de novos clientes.

Pretenderem prevalecer-se deste fato para se recusarem ao cumprimento do Contrato é injusto, e não devem ter o respaldo dos Tribunais.

1. DOS GASTOS DESPENDIDOS PELA 2ª Requerente

As despesas de tratamento e cirurgia, efetuadas por ...., demonstram-se através dos recibos e notas fiscais anexadas à presente, perfazendo um total de R$ .... (....), em .... de ....

Os valores despendidos pela 2ª Requerente deverão ser integralmente ressarcidos e, portanto, corrigidos monetariamente até a data do efetivo reembolso.

2. DOS DANOS MORAIS

"A apregoada doutrina da pena privada contra o ressarcimento dos danos morais já está em há muito plenamente refutada.

A tristeza e a solidão decorrentes de uma desgraça podem ser amenizadas, sem dúvida, pois, na vida, alegrias e tristezas se alternam.

Há, assim, constante procura de equilíbrio.

Nessa linha de pensamento, a alegria, o prazer e o entretenimento que somente o dinheiro é capaz de permitir, ajudam a proporcionar euforia às pessoas. Isso enseja o afastamento, o mais possível, dos sofrimentos físicos e morais. Por isso, os danos morais, ainda que ditos irreparáveis, não podem deixar de ter sua reparação." (in Dano Moral, Christino Almeida do Valle, 1994, pág. 46).

Outrora muito combatida doutrinária e jurisprudencialmente, a reparabilidade do dano moral é reconhecida em quase todos os ordenamentos jurídicos estrangeiros (Alemanha, Itália, Espanha, Portugal, Inglaterra, Áustria, Argentina, Chile, Peru, etc.), firmando-se orientação vencedora ao direito de ressarcimento, fruto da evolução do Direito.

Perfilando o mesmo entendimento, a legislação brasileira assegura a indenização por dano moral, prevista no artigo 5º, incisos V e X da Constituição Federal.

Questiona-se: Por que filiar-se a um Plano de Saúde?

A primeira das razões extrai-se da deficiência na assistência médica oferecida pela rede de saúde estatal, porquanto o referido sistema não apresenta condições de atendimento adequado e urgente, o que é público e notório, eis que as redes de televisão veiculam com freqüência casos em que os médicos têm que escolher dentre as pessoas que necessitam de tratamento, àquelas que irão sobreviver e as que vão morrer, pela falta de condições e estrutura para atendimento de todos.

Em segundo lugar, opta-se pelo sistema privado para acautelar-se de gastos excessivos, decorrentes de tratamento médico, o qual, dependendo do poder aquisitivo da pessoa, exige-se, para garantir a sua sobrevivência, abrir mão de seu patrimônio ou abdicar, inclusive, de seus meios de subsistência, para cobertura dos gastos. Vemos, portanto, nestes casos, um "empobrecimento forçado", em que o paciente se vê obrigado a lançar mão de seus bens, na tentativa de salvar sua vida !!!
Socorremo-nos, portanto, a um plano de saúde privado, visando "escapar" do precário e inoperante sistema público e evitar a dilapidação patrimonial, preferindo-se pagar uma quantia mensal, em troca de tranqüilidade e assistência de "qualidade", tranqüilidade e qualidade estas, presumivelmente proporcionais pelas Cooperativas de Saúde, propagadas pelos meios de comunicação, panfletos, etc.

No caso concreto, Dona ...., pessoa idosa e de poucas posses, com ajuda de sua irmã, Dona ...., houve por bem em filiar-se ao Plano de Saúde da ...., acreditando ter "escapado" das conseqüências acima expostas.

Ledo engano !!!

No momento em que necessitou de uma cirurgia no joelho, que lhe causava dores intensas, dificuldade em locomover-se, e demais conseqüências da doença que lhe acometera, qual não foi sua surpresa e desespero, em descobrir que, após cumprida a carência contratual a que se submetera compulsoriamente, ter pago mais de .... ano e .... meses de prestações, quitadas em dia, não poderia usufruir dos benefícios do referido Plano, porque a .... considerou arbitrariamente sua doença como "pré-existente" !!

Com a decisão unilateral da Cooperativa, tomada friamente, Dona .... viu-se completamente desamparada e sem saída, pois, desprovida financeiramente e acometida de dores fortíssimas, o que lhe restaria fazer?

"Compulsoriamente", protelou-se seu tratamento médico para tentar levantar algum dinheiro para pagar despesas hospitalares, internamento, cirurgia, etc., haja vista que seu Plano de Saúde não cobriria nenhuma delas.

Deveria, portanto, suportar sozinha, além de seu problema de saúde, os gastos com a contratação de serviço médico e hospitalar particulares.

Para tanto, precisou procrastinar a intervenção cirúrgica por aproximadamente .... meses, contados entre a data da solicitação de internamento (..../..../....) e a efetiva cirurgia (..../.... a ..../..../....) (docs. inclusos).

Neste interregno, consumou-se o quadro de sofrimento de Dona ...., pois suportou dores indesejáveis: dores físicas, desespero, temor, frustração, arrependimento (de ter-se conveniado à ....), aliados à preocupação de necessitar de intervenção cirúrgica imediata, medicamentos, fisioterapia e não poder pagar!!!

E claro, não somente solver as despesas médicas, mas contratar profissionais capacitados e hospital adequado para a cirurgia, evitando-se, ultima ratio, terminar em enfermarias de hospitais públicos, cujas garantias de eficácia são, publicamente, duvidosas e questionáveis.

Reverteu-se o quadro abruptamente, na medida em que "trocou-se" a tranqüilidade garantida pela ...., pelo desespero provocado pela dor constante e a preocupação em "conseguir dinheiro para tratamento adequado".

A indenização, portanto, deverá ser mais abrangente.

Além dos danos materiais, consubstanciados nos gastos com despesas médico-hospitalares, a Cooperativa deverá também ser responsabilizada pelos danos morais experimentados por Dona ...., havidos em conseqüência da decisão arbitrária e unilateral da Requerida.

"É certo, repita-se enfatizar, que o dinheiro não tem o condão de pagar o preço do sofrimento. Contudo, de modo indireto, é elemento capaz de amenizá-lo, visto como inexiste dinheiro que possa, embora com todo o seu poder, extinguir a dor. No entanto, a reparação não deixa de ser um sucedâneo, em conforto ou distração que, possivelmente, amenize o padecimento por mais duro que seja. Nessa angústia, o sofrimento pode não ser erradicado totalmente, mas há um lenitivo amenizador, de vez que o passado não pode ser extinto, porém o futuro pode ser melhorado. Demais disso, se o dano, conforme o direito, não pode deixar de ser ressarcido, sempre haverá uma solução, que, embora não seja a ideal, pode, no entanto, concorrer muito para levantar a moral do lesado." (in Dano Moral, Christino Almeida do Valle, 2ª Ed., 1994, pág. 63).

Reconhece-se que, por vezes, torna-se difícil fixar-se um valor justo que possa equivaler à dor moral experimentada pelo lesado. Da mesma forma, não é tarefa fácil ao Julgador penetrar no íntimo de cada pessoa para o aferimento de danos morais.

No entanto, os mesmos obstáculos são examinados pelos Magistrados quando analisam a má-fé, simulação, fraude, malícia, etc. E nem por isso Tribunais e Juízes têm deixado ou se esquivado de sentenciar quanto a isso.

Consoante o pensamento do autor retro-citado:

"Negar-se-ia o próprio patrimônio econômico se se negasse o patrimônio moral, pois ambos são patrimônios, embora de maneira bem diferente. Tanto isso é verídico, que o legislador considerou a defesa da pessoa no caso de calúnia, injúria, etc. Do que facilmente se conclui que esses valores subjetivos integram o patrimônio." (obra citada, pág. 132).

A prestação pecuniária, cuja função seria satisfatória, não pretende refazer o patrimônio, mas proporcionar ao lesado uma compensação, devida pelo que este sofreu, amenizando as agruras oriundas do dano não-patrimonial.

Justa e devida, portanto, a indenização a título de danos morais à Dona ...., porquanto dotada de respaldo legal, a ser arbitrada em função da dor física e moral que experimentou por culpa exclusiva da Requerida.

DOS PEDIDOS

Diante do exposto requer-se:

a) seja citada a Cooperativa Requerida, no endereço antes declinado, para que responda aos termos da presente ação, no prazo legal;
b) seja julgada procedente a Ação de Indenização Cumulada com Danos Morais, condenando-se a Requerida no pagamento dos danos materiais, acrescidos de correção monetária e juros legais, contados desde o desembolso das despesas hospitalares, bem como ao ressarcimento de danos não-patrimoniais, fixando-os, em R$ .... (....), custas processuais e honorários advocatícios;
c) a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, mormente depoimento pessoal, testemunhal, juntada de novos documentos e prova pericial, se necessária for.

Dá-se à causa o valor de R$ ......

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]


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