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Fornecimento de serviços


Contrato de fornecimento de serviços.

 

ADITIVO CONTRATUAL

CONTRATO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES - PRODUTO NACIONAL - UNIPLAN

CONTRATANTE: CREA-SC - CONS. REG. DE ENG. ARQ. E AGRON. DE S. CATARINA

CONTRATADA: UNIMED DE JOINVILLE - COOP. DE TRAB. MÉDICO

As partes contratantes resolvem, de comum acordo, aditar o contrato acima referido, aditamento este que atinge inclusive aqueles celebrados em 12/03/97 e 30/10/97, para adaptá-lo às coberturas da Lei 9656/98, e para tanto, consolidando-o, dão ao mesmo a redação que segue:

CLÁUSULA I - DOS OBJETIVOS E LOCAL DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS

1.1 - Os serviços ora contratados serão prestados pela UNIMED, através de seus médicos cooperados e da rede própria ou contratada, bem como por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional UNIMED, em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade, obedecida a mesma forma, conforme relação entregue à CONTRATANTE.

1.2 - Sendo os serviços prestados por cooperativa que não a ora contratada, porventura existente onde esteja o usuário, são assegurados os direitos deste contrato, sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento.

1.3 - As despesas de transporte, sendo esse necessário à obtenção dos serviços contratados, serão pagas pelo USUÁRIO TITULAR e não serão adiantadas ou reembolsadas, ressalvado o disposto na CLÁUSULA VI.

1.4 - A responsabilidade técnica pelos serviços prestados cabe inteiramente aos profissionais, laboratórios, gabinetes radiológicos, clínicas e hospitais livremente escolhidos pelos USUÁRIOS.

CLÁUSULA II - DOS USUÁRIOS

2.1 - Serão aceitos como USUÁRIOS para fins deste contrato:

a) - USUÁRIOS TITULARES

- Todos os profissionais registrados e em dia com suas obrigações perante a CONTRATANTE, dispensada a existência de relação funcional entre esta e os profissionais.

b) - USUÁRIOS DEPENDENTES

- Serão considerados usuários dependentes aquelas pessoas que em relação aos USUÁRIOS TITULARES se encontrem nas situações previstas nos arts. 13 e 14 do Decreto 611 de 21.07.92 - Previdência Social - Custeio e Benefícios.

- Serão ainda considerados usuários dependentes, os filhos até 24 anos.

c) O USUÁRIO TITULAR poderá solicitar a inclusão de usuários, na condição de dependentes, além daqueles relacionados na alínea "b" desta cláusula, desde que existam laços de parentesco entre os mesmos, titular e dependentes propostos, sujeitando-se ao pagamento de mensalidades diferenciadas de acordo com as faixas etárias abaixo discriminadas, que sofrerão reajuste conforme dispõe a cláusula XI:

de 00 a 17 anos
de 18 a 40 anos
de 41 a 50 anos
de 51 a 55 anos
de 56 a 60 anos
de 61 a 65 anos
acima de 66 anos

2.1.1 - A inclusão de usuários, se dará pela assinatura do titular na proposta de adesão ao contrato e dependerá de prévia aceitação e anuência da UNIMED, a exclusivo critério desta última.

2.1.2 - Para melhor entendimento das cláusulas contratuais, os USUÁRIOS TITULARES e DEPENDENTES serão denominados, a seguir, simplesmente USUÁRIOS, quando não houver necessidade de discriminação.

2.2 - A CONTRATANTE submeterá à apreciação da UNIMED, nos termos do item 2.1.1, em formulário próprio, a relação dos USUÁRIOS a serem inicialmente inscritos no plano. No curso do contrato, a CONTRATANTE poderá apresentar relações de exclusão ou inclusão de USUÁRIOS, e deverá fazê-lo, para que surta seus efeitos, impreterivelmente até o dia 20 (vinte) de cada mês. A UNIMED não se responsabiliza pela movimentação de USUÁRIOS constantes de relações entregues após aquele dia.

2.2.1 - A exclusão do titular implica, automaticamente, na exclusão de todos os dependentes a ele ligados, ressalvados os casos de morte, quando os dependentes passam automaticamente a receber cobertura do PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL - PEA (cláusula X, "b").

2.3 - No caso de exclusão do plano, fica a UNIMED, desde já, autorizada a incluir o USUÁRIO na listagem de bloqueio de atendimento.

2.3.1 - A utilização da Carteira de Identificação que não pelo próprio USUÁRIO inscrito implicará em sua imediata exclusão, bem como de TITULAR ou DEPENDENTES a ele vinculados, sem prejuízo do ressarcimento dos gastos gerados e sanções penais previstas em lei.

2.4 - É condição essencial para a obtenção dos tratamentos previstos pelo contrato, que na data da inclusão os USUÁRIOS estejam gozando da mais perfeita sanidade física e mental, ficando esclarecido que se o USUÁRIO TITULAR não fizer declarações verdadeiras e completas, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da inscrição do USUÁRIO, este assumirá total responsabilidade pelas despesas que forem efetuadas, autorizando desde já a UNIMED a cobrar o valor correspondente aos serviços prestados, acrescidos de 15% (quinze por cento) para cobertura de custos administrativos, juntamente com mensalidade do mês subseqüente ao da prestação dos serviços.

2.4.1 - Para os filhos nascidos com mal formação congênita em parto coberto por este contrato, não se aplica o disposto no item 2.4 acima.

2.5 - A UNIMED reserva-se o direito de solicitar documentos, perícias, e realizar exames de inspeção a qualquer época, com o objetivo de apurar a situação de USUÁRIOS para os fins previstos nesta cláusula, bem como para fiscalizar os serviços prestados.

CLÁUSULA III - DOS PLANOS

Os planos podem ser:

3.1 - Quanto a MODALIDADE DE PAGAMENTO:

3.1.1 - VALOR DETERMINADO (V.D.)

Esta modalidade pressupõe o pagamento, por USUÁRIO, de uma mensalidade pré-estabelecida contratualmente (cláusula XIII), obtendo-se o montante mensal pelo somatório dos valores de cada usuário inscrito e, o vencimento da fatura ocorrerá sempre no dia 10 (dez) do mês de competência, tratando-se, pois, de um pré-pagamento, de responsabilidade exclusiva do USUÁRIO TITULAR e apresentada a cobrança bancária através de bloqueio.

3.1.1.1 - À sua escolha, o USUÁRIO TITULAR, poderá optar pela modalidade de valor determinado com co-participação de 30%, devendo ser acompanhado nesta opção por todos os demais dependentes por ele inscritos, que incidirão sobre consultas e exames realizados ambulatorialmente, até o limite de R$50,00 (cinqüenta reais) por procedimento, valor que será cobrado, na forma acima, junto com o valor da mensalidade do mês subseqüente ao da utilização dos serviços.

3.2 - Quanto a MODALIDADE DE ATENDIMENTO

3.2.1 - BÁSICO / A

Com direito a internação em quarto coletivo, sem acompanhante.

3.2.2 - ESPECIAL / B

Com direito a internação em apartamento simples, com banheiro privativo e direito a 01 (um) acompanhante.

CLÁUSULA IV - DA OPÇÃO E MUDANÇA DA MODALIDADE DE ATENDIMENTO

4.1 - Quanto à MODALIDADE DE ATENDIMENTO, a CONTRATANTE, no ato da inscrição do USUÁRIO, informará qual a modalidade desejada. A mudança do tipo BÁSICO A para ESPECIAL B, implicará em novo cumprimento das carências previstas na CLÁUSULA VII, contando-se os prazos a partir do mês da solicitação, asseguradas as cobertura, durante a carência, na modalidade de atendimento BÁSICO A.

4.1.1 - A opção pela modalidade de atendimento inclusive nos casos de mudança, será obrigatoriamente igual para todos os inscritos, usuários titulares e dependentes.

4.2 - Fica facultado exclusivamente ao USUÁRIO TITULAR sua inscrição na modalidade de atendimento ESPECIAL B, mesmo que seus dependentes sejam inscritos na modalidade BÁSICO A, ficando ressalvado, que no caso de mudança da modalidade de atendimento de BÁSICO A para ESPECIAL B, por USUÁRIOS TITULARES já inscritos, deve ser cumprido o disposto no item 4.1 desta cláusula.

CLÁUSULA V - DOS SERVIÇOS MÉDICOS COMPLEMENTARES E HOSPITALARES

5.1 - Este contrato, tem por objetivo garantir aos USUÁRIO TITULARES e seus dependentes, regularmente inclusos no contrato, a cobertura de despesas médicas, ambulatoriais e hospitalares, por eles efetuadas na rede própria ou credenciada pela UNIMED e junto a seus médicos cooperados, em conseqüência de eventos cobertos, decorrentes de acidentes ou doenças constantes no CID-10 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS, observadas as condições de cobertura e exclusões ora contratadas, conforme segue:

a) Cobertura Hospitalar.

a.1- A Cobertura Hospitalar, inclui, durante o período de internação: assistência médica através de médicos cooperados, medicamentos prescritos pelo médico assistente, alimentação, enfermagem, diárias e taxas de internação, material de sala cirúrgica, anestesia, oxigênio e exames complementares durante a internação, para controle e evolução da doença que tenha motivado a internação.

a.2 - Incluem-se nesta cobertura, os seguintes procedimentos:

· Internações Clínicas
· Internações Cirúrgicas
· Internações Psiquiátricas
· Cirurgia Cardíaca, incluindo circulação extracorpórea.
· Urgência e Emergência
· Acidentes Pessoais
· UTI
· Diálise Peritonial e Hemodiálise (nos casos de intoxicação exógena aguda e insuficiência renal aguda)
· Litotripsia
· Próteses e Órteses Cirúrgicas (relacionadas ao ato cirúrgico)
· AIDS
· Transplantes de Córnea e Rim
· Quimioterapia e Radioterapia
· Parto (normal ou cesárea) procedimentos e cirurgias obstétricas

a.3 - As órteses e próteses cirúrgicas terão cobertura desde que fornecidas pela CONTRATADA ou por quem esta indicar.

a.4 - Estão abrangidas nesta cláusula as internações advindas de complicações próprias da evolução da AIDS, incluindo as medicações solicitadas pelo médico assistente durante a internação, exceto aqueles distribuídos pelo Governo, como por exemplo: AZT e INIBIDORES DA PROTEASE, os quais são obtidos através da inscrição no Programa Nacional do Combate a AIDS.

a.5 - Nos atendimentos de urgência e emergência, se o usuário ainda estiver cumprindo carências, o atendimento se limitará as primeiras 12 horas, nas condições expressas na Cobertura Ambulatorial. Entretanto , se os procedimentos que se fizerem necessários forem de exclusividade de Cobertura Hospitalar, não terão cobertura e correrão por conta do USUÁRIO TITULAR.

- Nos casos de atendimento de urgência decorrente de acidentes pessoais o atendimento será garantido sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.

a.6 - Nos casos de cirurgia plástica reparadora, somente terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência deste contrato, causadores de problemas funcionais.

a.7 - Estão cobertos os transplantes de córnea e rim, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, isto é, todos aqueles necessários à realização do transplante, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, incluindo:

a) Despesas assistenciais com doadores vivos;
b) Medicamentos utilizados durante a internação;
c) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, exceto medicamentos de manutenção;
d) Despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde).
a.8 - Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, estarão cobertos desde que o usuário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes.

a.9 - Terão cobertura contratual as cirurgias buco-maxilo que necessitem de regime de internação.

a.10 - Incluem-se na cobertura, os procedimentos considerados especiais, mesmo quando realizados ambulatorialmente após alta hospitalar, como complementares ao tratamento.

· Hemodiálise e Diálise peritonial (CAPD);
· Quimioterapia;
· Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplantes e braquiterapia;
· Hemoterapia;
· Nutrição parenteral ou enteral;
· Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
· Embolizações e radiologia intervencionista;
· Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
· Fisioterapia.

a.11 - Com a exceção dos usuários portadores de dependência química, todos os demais usuários portadores de transtornos mentais segundo CID 10, que estiverem em situação de crise ou de surto psicótico agudo e que necessitem de tratamento hospitalar, serão tratados em hospitais psiquiátricos especializados no tratamento de quadros agudos ou em unidades psiquiátricas de hospitais gerais, pelo período máximo de 30 (trinta) dias, contínuos ou não, por ano de contrato, não cumulativos, a contar do primeiro dia de internação. Após esse prazo, as internações deverão ser submetidas a controle mediante co-participação, equivalente a R$ 25,00 (vinte e cinco reais) por diária efetivamente realizada.

a.12 - Os usuários portadores de dependência química somente serão internados na eventualidade de complicações agudas decorrentes da intoxicação ou da abstinência de drogas de abuso lícitas ou ilícitas, incluindo-se álcool. Estas internações, limitadas ao tratamento de "desintoxicação", quando este requerer hospitalização , não deverão ultrapassar o período máximo de 15 (quinze) dias contínuos ou não, por ano de contrato, não cumulativos, a contar do primeiro dia de internação e deverão ser realizadas em unidades clínicas de hospitais gerais. Após esse prazo, internações para a desintoxicação serão submetidas a controle mediante a mesma co-participação prevista no item anterior.

a.13 - As lesões autoinfligidas e as intercorrências clínicas agudas ocorridas em usuários portadores de transtornos mentais, serão sempre tratadas em hospitais gerais, se a hospitalização for necessária.

a.14 - Além da cobertura especificada no item a.11, o usuário poderá dispor de até 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de Hospital-Dia. Nos casos de diagnósticos de transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos, (F 00 a F 09 do CID 10), esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29), retardo mental (F70 a F79), transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência (F90 a F 98), a cobertura prevista no item a.11 será estendida em até 180 (cento e oitenta) dias por ano.

a.15 - O USUÁRIO que optar por acomodação de nível superior àquela estabelecida em sua opção contratual, ficará obrigado a pagar diretamente aos prestadores dos serviços a complementação das diárias, taxas hospitalares e honorários médico-cirúrgicos que serão livremente estipulados entre as partes.

b) Cobertura Ambulatorial

b.1 - A Cobertura Ambulatorial, prevê a realização de consultas, exames e procedimentos ambulatoriais. Uma vez feita a opção, o percentual de participação nos custos das consultas e exames simples e/ou especializados, será de 30% (trinta por cento), limitado o valor de participação (franquia) em R$50,00 (cinqüenta reais), calculado sobre cada procedimento realizado.

b.2 - As consultas serão realizadas exclusivamente nos consultórios dos médicos cooperados da CONTRATADA, além de clínicas e pronto-socorros credenciados. Os atendimentos de pronto-socorro são destinados aos casos de urgência e emergência, com cobertura limite de 12 horas de permanência.

b.3 - Terão cobertura todos os exames e serviços de apoio diagnóstico, desde que solicitados pelo médico assistente, e realizados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA.

b.4 - Estão inclusos nos procedimentos ambulatoriais:

· Suturas e Imobilização
· Procedimentos Médicos Ambulatoriais
· Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD
· Quimioterapia ambulatorial
· Radioterapia (Megavoltagem, cobalterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.)
· Hemoterapia ambulatorial
· Cirurgias Oftalmológicas ambulatoriais

b.5 - Estão inclusos ainda:
a) o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato;

5.2 - Os serviços hospitalares e ambulatoriais ora contratados, serão prestados pela CONTRATADA, dentro do Estado de Santa Catarina conforme rede de hospitais contratados, e fora do Estado através da rede de hospitais vinculados ao Sistema Nacional Unimed, excluídos da cobertura deste contrato os seguintes hospitais:

· Bahia: Hospital Aliança, Hospital Português, Hospital Espanhol, Hospital Santo Amaro e Hospital São Raphael;
· Pernambuco: Hospital Santa Joana, Hospital Albert Sabin, Hospital Memorial São José;
· Rio de Janeiro: Procardíaco - Pronto Socorro Cardiológico, Clínica Bambina Ltda., Clínica Sorocaba S/A, Casa de Saúde Santa Lúcia S/A, Hospital Integrado Gávea, Clínica São Vicente, Clínica da Barra Ltda., Hospital de Clínicas Rio Mar Barra Ltda., Hospital do Amparo Feminino, Sociedade Beneficente Israelita do Rio de Janeiro, Protocor Pronto Socorro e Clínica Cardiológica, Casa de Saúde São José, DH-DAY Hospital S/C Ltda., Hospital Barra D´Or, Clínica Perinatal Laranjeiras, Hospital São Lucas;
· Rio Grande do Sul: Hospital Mãe de Deus e Hospital Moinhos de Vento;
· São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio Libanês, Nove de Julho, Incor, Associação Sanatório Sírio Hospital do Coração , Hospital São Luiz, Hospital Santa Joana, Hospital Anchieta, Santa Casa de Mogi das Cruzes, Hospital Santa Catarina, Hospital A.C. Camargo e Hospital Beneficência Portuguesa ;

CLÁUSULA VI - DA REMOÇÃO DE PACIENTES

6.1 - A remoção de paciente, EXCLUSIVAMENTE EM AMBULÂNCIA DA UNIMED, é assegurada, excetuando-se os honorários médicos e/ou de enfermagem, quando satisfeitas, CUMULATIVAMENTE, as seguintes condições:

a) tenha sido solicitada e justificada pelo médico cooperado assistente, através de relatório, comprovando a impossibilidade de locomoção do paciente por outro meio que não ambulância;
b) ocorra dentro da distância máxima de 200 (duzentos) quilômetros em único sentido (400 km ida e volta);
c) destine-se à remoção de paciente com internação hospitalar indicada pelo médico cooperado assistente.

CLÁUSULA VII - DOS SERVIÇOS MÉDICOS, COMPLEMENTARES E HOSPITALARES NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

7.1 - Estão excluídas da cobertura deste contrato as despesas decorrentes de:

a) consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;
b) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
c) inseminação artificial;
d) Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
e) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
f) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
g) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
h) Procedimentos odontológicos não previstos na cobertura hospitalar;
i) Tratamentos definidos como ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
j) Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
k) Transplantes e todas as despesas originadas em decorrência de transplantes, a exceção de córnea e rim;
l) Consultas domiciliares;
m) Medicação de manutenção para pacientes transplantados;
n) Tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos por motivo de senilidade, para rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento ou ganho de peso; tratamentos com finalidade estética, cosmética ou para alterações somáticas.
o) Investigação diagnóstica eletiva, em regime de internação hospitalar, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo, exames para piscina e ginástica;
p) Exames admissionais, demissionais e periódicos;
q) Acidente do Trabalho e procedimentos de recuperação e reintegração do usuário em suas atividades profissionais quando dela decorrentes, além de consultas e exames derivados da NR 7 - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, do Ministério do Trabalho.

CLÁUSULA VIII - DAS CARÊNCIAS

8.1 - A disponibilidade dos serviços médicos, hospitalares e complementares, sujeitar-se-á ao cumprimento das carências a seguir discriminadas, contando-se os prazos a partir da data de inclusão do usuário:

- Urgência e Emergência - 24 horas
- Acidentes pessoais - 24 horas
- Consulta em consultório e pronto socorro - 30 dias
- Análises clínicas, exames anátomo-patológicos, raios-X simples e contrastado, eletrocardiograma e eletroencefalograma, ultrassonografia e ecocardiografia, endoscopia diagnóstica e respiratória, Doppler fluxometria - 30 dias
- Fisioterapias - 120 dias
- Demais exames - 120 dias
- Internações clinicas e cirúrgicas e procedimentos ambulatoriais - 180 dias
- Parto a termo - 300 dias

8.2 - Para os filhos dos USUÁRIOS nascidos ou adotados na vigência do contrato, será adotado o seguinte procedimento:

a) o presente contrato cobre os serviços médicos e complementares prestados ao nascituro, independentemente de sua inscrição, somente durante os primeiros 30 (trinta) dias de seu nascimento;
b) não se submeterão às carências contratuais desde que inscritos em até 30 (trinta) dias da data do nascimento e que o parto tenha sido coberto por este contrato;
c) quando o parto não for coberto pelo contrato, em razão da mãe estar no período de carência, os prazos de carência para o filho serão os equivalentes aos da mãe, descontando-se o período por ela já cumprido, sem prejuízo da necessidade de inscrição em até 30 (trinta) dias da data do nascimento;
d) os filhos legalmente adotados durante a vigência do contrato, nos termos da respectiva sentença concessiva da adoção, devidamente transitada em julgado e averbada no Registro Civil, deverão cumprir integralmente as carências desta cláusula (item 8.1).

8.3 - Para os efeitos deste contrato, entende-se como acidente pessoal o evento exclusivo,
diretamente externo, súbito, involuntário, causador de lesão física.

8.4 - Os profissionais recém formados, que façam sua inscrição no CREA e ao mesmo tempo inscrevam-se neste plano, ficam dispensados do cumprimento das carências. Os demais ficam sujeitos ao cumprimento das carências contratuais.

CLÁUSULA IX - DA SISTEMÁTICA DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES

9.1 - A UNIMED fornecerá à CONTRATANTE, no ato da assinatura deste contrato, uma relação de médicos cooperados com indicação das especialidades, endereços e horários de atendimento e relação das entidades hospitalares e clinicas conveniadas.

9.1.1 - A UNIMED reserva-se o direito de excluir qualquer integrante da relação de prestadores de serviços (item 9.1) e o direito de incluir novos prestadores, sempre a seu exclusivo critério e em beneficio do aprimoramento dos serviços contratuais.

9.2 - O USUÁRIO gozará do direito de livre escolha do médico cooperado assistente.

9.3 - A escolha dos prestadores de serviços complementares de diagnóstico e terapia, assim como a de hospitais e clínicas para internação, será feita pelo USUÁRIO, de acordo com o médico cooperado, dentre os integrantes da rede assistencial do Sistema Nacional UNIMED, observado o disposto na CLÁUSULA V, item 5.2.

9.4 - O atendimento em consultório será feito mediante a apresentação da CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO, expedida pela UNIMED, juntamente com a carteira de identidade civil.

9.5 - As internações serão processadas mediante PEDIDO DE INTERNAÇÃO feito pelo médico cooperado e GUIA DE INTERNAÇÃO expedida pela UNIMED.

9.6 - Os exames complementares de diagnóstico e tratamento só serão realizados mediante PEDIDO DE EXAME firmado pelo médico cooperado e previamente autorizados pela UNIMED.

9.7 - A UNIMED não se responsabiliza, em nenhuma hipótese, por serviços médicos e hospitalares prestados por profissionais ou entidades não relacionados em sua rede assistencial, assim como por serviços não cobertos pelo presente contrato.

CLÁUSULA X - DOS BENEFÍCIOS ESPECIAIS

a) SEGURO
10.1 - Aos usuários TITULARES inscritos, desde que em perfeito estado de saúde e com até 65 (sessenta e cinco anos) na data de inscrição, será assegurada cobertura por morte natural ou acidental, obedecendo-se às seguintes condições:

10.1.1 - pagamento em dia das mensalidades;

10.1.2 - carência de 30 (trinta) dias da data de sua inclusão.

10.1.3 - O pecúlio será pago aos dependentes do TITULAR falecido, mediante a apresentação para a UNIMED dos seguintes documentos:
- certidão de óbito do titular falecido;
- certidão de casamento do cônjuge sobrevivente ou, na falta, certidão de nascimento dos filhos ou ainda os documentos exigidos pela ordem de preferência do Código Civil Brasileiro.

10.1.4 - O atraso nos pagamentos das mensalidades implicará na suspensão da cobertura, enquanto perdurar o atraso.

10.1.5 - O atraso superior a 90 (noventa) dias no pagamento das mensalidades implicará no cancelamento da cobertura prevista.
Ver aditivo contratual disponível em:
http://www.crea-sc.org.br/servicos/contratos/unimed/aditivo.contratual.inadimplentes.doc

10.1.6 - O presente seguro será coberto pela UNIMED SEGURADORA S/A., com sede na cidade de São Paulo - SP, representada na cidade onde o usuário estiver cadastrado pela UNIMED local.

10.1.7 - O valor segurado é de R$1.600,96 (Hum mil e seiscentos reais e noventa e seis centavos) por morte natural, e R$ 3.201,92 (três mil, duzentos e um reais e noventa e dois centavos) por morte acidental, valores que serão corrigidos a partir desta data segundo a variação da TR ou outro índice a ser indicado pelo Governo Federal para o mercado segurador. O benefício
obedecerá às normas da apólice geral pactuada entre a UNIMED e a UNIMED SEGURADORA S/A.

b) PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL (PEA)

10.2 - Ocorrendo o falecimento do usuário TITULAR, inscrito há mais de 6 (seis) meses, os desde que as mensalidades estejam em dia na data do óbito, os usuários dependentes terão direito aos serviços previstos na modalidade de atendimento em que estiverem cadastrados, pelo prazo de 5 (cinco) anos, contados da data do óbito, sem pagamento das mensalidades.

10.2.1 - Perderá o direito ao benefício o DEPENDENTE que no curso dos 5 (cinco) anos vier a perder sua condição de dependência legal.

10.2.2 - Os titulares que não inscreverem inicialmente a totalidade de seus dependentes poderão fazer posteriormente, observando-se neste caso a carência de 12 (meses) a partir da data de inscrição para direito ao benefício.

10.2.3 - Para usufruir o benefício, os usuários dependentes deverão apresentar os seguintes documentos, para a UNIMED onde estiverem inscritos, ocasião em que, se reunirem as condições legais, receberão um novo cartão de identificação:
- certidão de casamento;
- certidão de nascimento;
- certidão de óbito.
- carteira de identidade
- CPF
- comprovante de residência

CLÁUSULA XI - DOS PREÇOS E PAGAMENTOS

11.1 - O USUÁRIO TITULAR, obriga-se a pagar à UNIMED, mensalmente, R$ 60,88 (sessenta reais e oitenta e oito centavos), per capita, para o plano básico e R$ 100,09 (cem reais e nove centavos), per capita, para o plano especial, ressalvado que o usuário com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos pagarão com acréscimo de 100% (cem por cento), acrescidos dos reajustes normais (item 11.6), sem prejuízo da aplicação do disposto na cláusula 2.1, "c" para os usuários que se encontrarem naquela condição.

11.1.1 - O USUÁRIO TITULAR, fazendo a opção pela co-participação, pagará mensalidade no valor de R$ 52,76 (cinqüenta e dois reais e setenta e seis centavos),per capita, para o plano básico e R$ 86,74 (oitenta e seis reais e setenta e quatro centavos ), per capita, para plano especial, observado o acima disposto quanto aos usuários com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e aqueles que se encontram na condição prevista na cláusula 2.1, "c", sem prejuízo do pagamento do equivalente a 30% (trinta por cento) do valor das consultas e exames simples e especializados realizados ambulatorialmente, limitados a R$50,00 (cinqüenta reais) por procedimento, conforme estabelecido nas cláusulas III, item 3.1.1.1 e V, item 5.1, b.1.

11.2 - Os usuários que se encontram na condição estabelecida na cláusula 2.1, "c", pagarão as mensalidades abaixo, conforme a situação em que se encontrarem, quanto a opção do USUÁRIO TITULAR:

a) Sem co-participação:

FAIXA ETÁRIA VALOR EM R$ - BÁSICO VALOR EM R$ - ESPECIAL
00 A 17 ANOS 65,67 84,73
18 A 40 ANOS 105,68 135,87
41 A 50 ANOS 134,23 169,07
51 A 55 ANOS 168,50 211,92
56 A 60 ANOS 228,51 286,20
61 A 65 ANOS 337,09 423,39
ACIMA DE 66 ANOS 414,22 520,49

b) Com co-participação de 30%, limitada a R$50,00 reais por procedimento:

FAIXA ETÁRIA VALOR EM R$ - BÁSICO VALOR EM R$ - ESPECIAL
00 A 17 ANOS 56,91 73,42
18 A 40 ANOS 91,58 117,74
41 A 50 ANOS 116,32 146,51
51 A 55 ANOS 146,01 183,64
56 A 60 ANOS 198,02 248,01
61 A 65 ANOS 292,11 366,89
ACIMA DE 66 ANOS 358,95 451,03

11.3 - A periodicidade da cobrança dos valores contratados será mensal, vencendo-se no dia 10 (dez) do mês de competência.

11.4 - Todos os valores oriundos deste contrato, não pagos nos respectivos vencimentos, serão acrescidos de multa de 2% (dois por cento).

11.4.1 - O atraso no pagamento de qualquer valor devido pelo USUÁRIO TITULAR por período superior a 90 (noventa) dias, implicará na automática rescisão do contrato, independentemente de notificação judicial ou extrajudicial, bem como na suspensão dos serviços contratuais já a partir do primeiro dia de atraso.

11.5 - Na falta de comunicação em tempo oportuno (CLÁUSULA II - item 2.2) de inclusão ou exclusão de USUÁRIOS, o faturamento assumirá como base os dados disponíveis, realizando-se acertos no mês subseqüente.

11.6 - Os preços especificados em REAIS nos itens 13.1 e 13.2 serão reajustados anualmente conforme a variação do IGPM ou outro índice oficial que venha a substituí-lo. Independentemente dessa correção, a experiência do grupo poderá determinar a repactuação dos valores contratados, que poderão, se os dados atuariais assim o indicarem, ser superiores ao novo valor corrigido pelo IGPM, repactuação esta a ser decidida de comum acordo entre a UNIMED e o CREA, por expressa delegação dos USUÁRIOS TITULARES, consignada na PROPOSTA DE ADESÃO.

11.6.1 - Sempre que pela mudança de idade, os usuários referidos na cláusula 2.1, "c", alcançarem nova faixa de preços, automaticamente será promovido o reajuste do valor da mensalidade, independentemente do reajuste previsto no item anterior.

11.6.1.1 - As faixas etárias e os percentuais de aumento que trata esta cláusula são:

Cobertura 00 a 17 18 a 40 41 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 65 66 ou +

SEM CO-PARTICIPAÇÃO

BASICO Zero 61,00 % 27,00 % 26,00 % 36,00% 48,00 % 23,00 %
ESPECIAL Zero 61,00 % 27,00 % 26,00 % 36,00 % 48,00 % 23,00 %

COM 30 % DE CO - PARTICIPAÇÃO - FRANQUIA R$ 50,00 POR PROCEDIMENTO

BASICO Zero 61,00 % 27,00 % 26,00 % 36,00% 48,00 % 23,00 %
ESPECIAL Zero 61,00 % 27,00 % 26,00 % 36,00 % 48,00 % 23,00 %

11.7 - Não terá reajuste referente a mudança de faixa etária o usuário com mais de 60 (sessenta) anos de idade e que já participe deste plano, ou antecessor, junto a CONTRATADA, por um período contínuo e superior a (10) dez anos no mesmo tipo de plano e cobertura.

11.8 - A CONTRATANTE não será responsabilizada, ou eventualmente cobrada, judicial ou extra-judicialmente, no caso de inadimplência de quaisquer USUÁRIOS, cabendo unicamente a estes a responsabilidade pelos pagamentos devidos à CONTRATADA.

CLÁUSULA XII - DAS DIPOSIÇÕES FINAIS

12.1 - Para os USUÁRIOS lotados em outras localidades, isto é, que por ocasião de sua inscrição já tenham sido inscritos como residentes em outras localidades fora da área de atuação da UNIMED de Joinville, fica assegurada a cobertura contratual, de acordo com as disponibilidades da Unimed local, observadas as limitações de atendimento previstas neste contrato.

12.2 - O presente contrato é por prazo indeterminado, com vigência a partir da data de sua assinatura, podendo, entretanto, ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, INDEPENDENTEMENTE DA APRESENTAÇÃO DE CAUSA QUE O JUSTIFIQUE, mediante simples aviso prévio por escrito, com antecedência de 30 (trinta) dias, sem que assista às partes indenização sob qualquer título.

12.2.1 - Ao término do prazo de denúncia, o USUÁRIO TITULAR devolverá as CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO emitidas pela UNIMED a favor dele e dos beneficiários declarados, ficando responsável pelas despesas decorrentes do uso indevido das carteiras não devolvidas.

12.2.2 - Após a denúncia do contrato não serão admitidas inclusões de USUÁRIOS.

12.2.3 - A responsabilidade da UNIMED, independentemente de quem tenha partido a denúncia contratual, quanto aos atendimentos iniciados cessa no último dia de vigência do contrato, correndo daí por diante por conta dos USUÁRIOS internados em tratamento de qualquer natureza.

12.3 - O USUÁRIO TITULAR admite a natureza de dívida líquida, certa e exigível, cobrável por processo de execução, dos valores oriundos de preços ou de quaisquer outras origens referentes ao presente contrato.

12.5 - Qualquer tolerância da UNIMED quanto à não exigibilidade de direitos que lhe são próprios, autorizações de serviços ou tratamentos não cobertos pelo contrato, sob nenhuma hipótese pode ser interpretado como renúncia de direitos nem, tampouco, pode ser invocado como precedente para novas e idênticas concessões.

12.6 - Os anexos e aditivos, uma vez celebrados, passam imediatamente a fazer parte integrante e inseparável do presente contrato.

12.7 - Os casos omissos serão resolvidos entre as direções das partes contratantes e serão objeto de aditivos ao presente contrato, quando couber.

12.8 - Fica eleito o foro da Comarca de Joinville (SC) para discussão de quaisquer questões decorrentes da aplicação do contrato, com renúncia a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

E, porque assim tenham livremente contratado, assinam este instrumento em 03 (três) vias de igual teor e forma, perante as testemunhas também ao final firmadas e qualificadas.

E, por estarem firmados

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

____________________
CONTRATANTE

____________________
UNIMED

____________________
TESTEMUNHAS(1)
CPF:

____________________
TESTEMUNHAS(2)
CPF: