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Petição - Consumidor - Reembolso de despesas para plano de saúde


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PLANO DE SAÚDE - PROPAGANDA ENGANOSA - TRATAMENTO MÉDICO URGENTE - REEMBOLSO DE DESPESAS - LIMITAÇÃO - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA - NULIDADE


EXMO. SR. DR. ................., DIGNÍSSIMO JUIZ RELATOR DA APELAÇÃO CÍVEL N° ...., DE ....
 

...., qualificado nos Autos de Apelação Cível tombada sob n° ...., originária da Comarca de .............., em que figura como apelante, sendo apelada a entidade denominada ...., neles igualmente identificada, tendo em vista o dissentimento verificado entre os doutos integrantes da Colenda Primeira Câmara Cível, ao negar, por maioria de votos, provimento ao recurso em referência, vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência, interpor

EMBARGOS INFRINGENTES

fazendo-o com esteio nos artigos 530 e seguintes, do Código de Processo Civil, pelas razões a seguir articuladas:

BREVE SÍNTESE RETROSPECTIVA

Motivado por informações que davam conta de maior cobertura médico hospitalar para seus associados e dependentes (prospecto de fls. ......., e para isso procurado, aceitou, o ora Embargante, converter plano de assistência mantido com a ................., para outro da modalidade seguro.

Suficientemente clara e precisa, a informação veiculada pelo referido prospecto (fls. ......) alardeava:

"Reembolso para as emergências - Com os novos Planos Hospitalar, você pode ser atendido em qualquer lugar do Território Nacional.

Para tanto basta acionar o nosso "Serviço de Reembolso para Atendimento de Emergência". Você traz a conta que nós pagamos, segundo os custos do mesmo atendimento no Hospital...................."

Convencido das vantagens do novo ofertado plano, optando pela categoria denominada Superior, ao mesmo aderiu o Embargante, assinando contrato impresso, na certeza de estar "comprando competência, rapidez e segurança" para sua família.

Necessitando uma de suas filhas de atendimento em caráter de urgência, encaminhada para ......... no propósito de obter diagnóstico através de material de punção, restou positivado ser àquela portadora de câncer ósseo, de imediato iniciando ali seu tratamento.

Consentindo reembolsar as contas na medida de sua apresentação, entretanto, a Embargada, em dado momento, a pretexto da existência de limitação contratual - embora a proposta de conversão do plano assegurasse cobertura sem restrições (prospecto de fls. ....) -, passou a negar o pagamento das despesas com o tratamento e exames, obrigando procura da via judicial para cobrança.

Em defesa, sem contestar a utilização da propaganda contida no prospecto para estimular os negócios, ponderou a Embargada ter feito pagamentos apenas a título de colaboração, uma vez que o seguro adquirido por conversão de plano somente dava direito à internação e tratamento fora da rede referenciada unicamente nos casos de urgência, feição que entendia inexistente na espécie, com isso defendendo a utilização de sua Tabela (sub item ......) para efeito de quantificação de valores e limitações contratuais.

Decidindo a causa, entendeu o MM. Juiz Singular caracterizado o caráter de urgência no trato da enfermidade, e, de conseqüência o dever de reembolso por parte da seguradora, concluindo, inobstante a falta de impugnação ao denunciado caráter enganoso da propaganda, serem válidos os limites indicados no contrato, ditos atingidos com os efetuados pagamentos.

Irresignado, o Embargante, regular e tempestivamente, interpôs recurso de apelação (fls. ........), repisando os pontos básicos de seu pedido, contrariados por contra razões (fls. ) e recurso adesivo (fls. ....), em que reeditou a Embargada sua firmada posição. Apreciando o feito, por maioria de votos, a Egrégia Primeira Câmara Cível, ao fundamento de ter a sentença bem apreciado as questões, negou provimento aos apelos.

Particularmente, em relação ao pleito do Embargante, embora reconhecendo o caráter de urgência a justificar busca de atendimento fora da rede referenciada, sem embargo ainda da falta de contestação da assertiva de propaganda enganosa, proclamou inadmitir a existência de abuso, dificuldade de interpretação do contrato, vantagem exagerada ou incompatibilidade deste com os princípios da boa-fé, proclamando validade dos limites em seu corpo estabelecidos.

Porém, o preclaro e culto Magistrado DR. .........., divergiu da Douta maioria, ao argumento de que, nos contratos de seguro de saúde, na impossibilidade de ser pré-estimada a extensão da necessidade de atendimento médico hospitalar, a limitação dos valores relativos à assistência importava restrição a direito inafastável da natureza do contrato, afrontando a regra do inc. II, § 3°, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Apoiado em decisões aplicadas em situações que levam ao mesmo trato, dando relevo à falta de clareza do instrumentalizado ajuste (contrato de adesão), destacou ter o segurado mudado de plano embalado pelo sentimento de cobertura ampla, divulgada por propaganda enganosa - fato não negado nem atacado na defesa -, circunstância suficiente para autorizar, deduzidos os valores que já tenham sido pagos, a condenação no reembolso integral das despesas médico hospitalares, laboratoriais e afins.

DA INSTAURADA DIVERGÊNCIA

A síntese retrospectiva retro expõe, cristalinamente, que a divergência entre o douto voto minoritário e o v. acórdão, instaura-se a partir da interpretação de cláusulas de contratos de adesão, face a direitos fundamentais inerentes à sua respectiva natureza, bem como da extensão das obrigações que a propaganda veiculada confere ao fornecedor.

Obviamente, sobreditas divergências estendem-se às conclusões de um e outro dos votos prolatados, visto que a decisão judicial consiste num silogismo (CPC, art. 458) havendo, portando, uma relação de causa e efeito entre os fundamento (premissas) e o dispositivo (conclusão).

DIREITOS DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE ADESÃO

Relativamente ao primeiro ponto de divergência, insta considerar que, inobstante não constituir a inicial um primor técnico, deixou claro objetivar, ainda que sem precisamente especificá-las, a nulidade das cláusulas limitativas de obrigações na cobertura de internações e tratamentos, por decorrência de contratado seguro saúde.

Neste sentido, o v. acórdão embargado, prestigiando a conclusão monocrática, enfatizou:

"não basta ser de adesão o contrato para que suas cláusulas sejam nulas. Isto somente ocorre quando houver notório abuso ou mesmos dificuldade de interpretação, o que, convenhamos, inexiste na hipótese, tratando-se, em verdade, de condição regular desta modalidade contratual. Demais disso, o autor sequer especifica quais cláusulas seriam nulas. É certo, de outro lado, que a jurisprudência tem invalidade cláusulas que fixam o limite de tempo para a internação. Contudo, não é esta a controvérsia dos autos."

Baseado nisso, concluiu:

"Não há falar-se, portanto, em obrigação iníqua, ou que esteja, o consumidor, em desvantagem exagerada, nem, ainda, seja, o ajuste, incompatível com a boa-fé ou a equidade."

O douto voto minoritário, por sua vez, firmou-se em entendimento diametralmente oposto, asseverando, com muita propriedade, divisar abusividade nas cláusulas que, relacionadas à espécie dos Autos, destinam limitar não somente os dias de internamento, mas, por igual, o valor da indenização, situações que, por serem do mesmo caráter econômico, devem ser submetidas ao mesmo trato.

Da luz dessa inteligência, pela denotada erudição, nesse referido voto, vale a pena destacar o seguinte tópico, referente à aplicação do inc. II, parágrafo 1° (e não 3°, como se fez constar), do art. 51, do CDC:

"Possível não é, exigir-se do contratante-beneficiário do seguro, antever, pré-estimar a extensão de eventual ou hipotética necessidade de atendimento médico-hospitalar, por meio de limitação dos valores relativos à assistência contratada. Isto importaria numa restrição do fundamental direito ínsito na natureza do contrato, em divórcio frontal à regra do inciso II, do parágrafo 3° do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor."

Trazendo situações análogas, que falam de perto ao caso presente, relacionadas a cláusulas limitadoras de serviços alcançados por contrato de seguro (Revista Forense, vol. 328, pg. 312/316), doutrina (Cláudia Lima Marques, Revista do Consumidor, 20/80), e jurisprudência orientando interpretação a favor do aderente, observou, frente às mensalidades pagas, trazer a restrição injustificada vantagem para a seguradora:

"Noutro norte, não há como negar ser ponto alto do contrato de seguro o caráter aleatório que o preside. Assim se as seguradoras cobram os mesmos valores, e, enquanto num caso poderá ocorrer que haja que indenizar valores superiores ao que recebe, noutros, nada despendem."

E, indigitando, no voto majoritário, menosprezo às normas de proteção contratual (arts. 46, 47, 48, e §§ 3° e 4°, do art. 54, do CDC), além de, na restrição de direito havida, a abusividade prevista nos inc. IV e § 1°, inc. II e III, do art. 51, do mesmo diploma, anotou:

"Ora, sustentar-se a limitação do valor indenizatório ou do reembolso ao segurado, significaria esgrimar diretamente com esse caráter inafastável da natureza desse tipo de contrato, em manifesta e injustificada vantagem ao segurador e desvantagem ao segurado, desnaturando mesmo essa índole de contrato em estima."

Prosseguindo, o douto voto minoritário, contrariando o entendimento dos demais integrantes da Egrégia Primeira Câmara Cível, não deixou de apontar, como causa de nulidade, a imprecisão de algumas impostas cláusulas:

"... Ademais porque verte claro no caso a notória falta de clareza dos termos do contrato, à medida em que se fala em unidades de preço em "CH", que não atende ao requisito legal de precisão (clareza), exigidos para a espécie de liça, mormente do CDC. Além disso, ditas "CH" seriam fixadas unilateralmente e assim reajustadas, o que indica abusividade.

"De igual modo não há precisão quanto à periodicidade de cômputo dos limites anuais, como bem destaca a vestibular, não sabendo se diz respeito ao ano civil, ou entre ocorrências. Tampouco, quando se pretende falar em limites, se aduz à serem ou não cumulativos os diversos itens de cobertura, o que seria importante ao fim de identificar com nitidez o ora pretendido limite de cobertura."

Tais considerações, pinçadas do douto voto vencido, por si, guardam suficiência para determinar provimento do recurso, e, não fosse isso, as razões que configuram o segundo ponto de divergência - efeito vinculativo da propaganda veiculada -, deduzido em apartado, seguramente conduzem a esse resultado, senão vejamos:

DOS EFEITOS VINCULATIVOS DA PROPAGANDA

O v. acórdão embargado, mitigando as conseqüências advindas da proposta feita em relação aos serviços ofertados pela Embargada, proclamou que:

"... embora a requerida não tenha contestado a assertiva quanto à propaganda enganosa, os termos do ajuste são claros, não sendo possível, ademais, que tal fato tenha o condão de tornar inócua regra elementar do contrato de seguro, conferindo ilimitado direito de reembolso ao segurado."

Conferindo ao ajuste valor absoluto, como se a consagração do "pacta sunt servanda" dependesse de instrumentalização, olvidou-se ali ser a manifestação de vontade a grande responsável pela eficácia do negócio jurídico.

Acontece que, segundo ensina PONTES DE MIRANDA (Tratado, XXXVIII, p. 48, 1962), já a primeira manifestação de vontade, mesmo resultante de negócio jurídico unilateral, como a oferta, se o contrário não resultar dos termos dela, da natureza do negócio, ou das circunstâncias do caso, vincula o oferente, nos exatos termos do art. 1.080, do Código Civil.

Constituindo uma declaração de vontade, a oferta, na visão civilista, desde que aceita, produz o efeito de irrevogabilidade que só pode ser afastada por declaração em contrário na própria oferta, já que a natureza do contrato ou as circunstâncias do caso não conduzem a esse resultado.

O Código de Defesa ao Consumidor, orientado pelos princípios básicos da transparência e boa-fé, tornando o fornecedor solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos (art. 34), enriquecendo o ordenamento jurídico vigente no País, não só modificou, como também ampliou a noção de oferta, ao dispor, em seu art. 30, que:

"Art. 30 - Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier ser celebrado."

Ora, a propaganda veiculada pelo preposto da ............, apregoando as excelências de seu novo plano saúde, como anteriormente visto (prospecto de fls.....), dentre outras vantagens,
assegurava:

"Reembolso para as emergências - Com os novos Planos Hospitalar, você pode ser atendido em qualquer lugar do Território Nacional.

Para tanto basta acionar o nosso "Serviço de Reembolso para Atendimento de Emergência". Você traz a conta que nós pagamos, segundo os custos do mesmo atendimento no Hospital.........."

Com granítica clareza, o conteúdo dessa proposta, uma vez aceita pelo consumidor - o que aconteceu - obriga a entidade proponente como se fosse uma cláusula extra do contrato.

Em tais circunstâncias, certo de que a existência de tal publicidade, e do propósito do Embargante, não foi negado e tampouco impugnado na defesa, por efeito do que dispõe ao art. 302, do C.P.C, e do pré falado art. 30, do Código de Defesa ao Consumidor, fica por sua oferta, e à sua oferta, vinculada a seguradora ofertante.

Essa óptica não escapou à verve jurídica do ilustre Magistrado vencido no voto, que salientou:

"Ainda, sustentou a vestibular o caráter enganoso de propaganda levada a efeito pela Apelada. E, como reconhece a sentença, esta circunstância não foi negada nem atacada na defesa, o que enseja aplicação da regra do art. 302, última parte, do CPC. ...
...
"E veja-se que tal era o intento, o sentimento de cobertura ampla, por parte do segurado, que este mudara de plano, o que retrata essa circunstância a de que teria sido levado pela não contestada propaganda da sociedade Apelada, através de seu representante nominado na exordial."

E, nem se diga que a circunstância de ter o Embargante assinado contrato introduzindo limitações de cobertura, possa elidir, eliminar o efeito vinculativo da propaganda que o animou converter o plano de assistência anteriormente mantido.

CLÁUDIA LIMA MARQUES, a respeito da irrevogabilidade determinada pela aceitação de uma oferta, esclarece:

"Ser irrevogável significa aqui que o ato criado não desaparecerá do mundo jurídico por vontade unilateral, uma vez criado e válido, terá efeitos, pelo menos o da vinculação. Assim como aquele que prometeu e não cumpriu, aquele que ofertou e voltou atrás sem usar a forma prevista em lei, não faz desaparecer a sua declaração de vontade, ao contrário, sofrerá os efeitos do estado de sujeição, o qual criou através de sua declaração de vontade inicial. Sofrerá os efeitos do contrato, se a aceitação já ocorreu, ou os de seu ato "ilícito" de ter prejudicado, quebrado a confiança, da outra pessoa que acreditou na sua oferta inicial."

Destarte, pouco importa tivesse o sobrevindo o contrato de adesão, através de suas confusas e imprecisas cláusulas, instituído formas distintas para a execução dos atendimentos, e, por igual, adotado dois critérios diferentes de pagamento, cuidando de:

"a) hospitalização, internamentos e exames complementares no Hospital............., ou na Rede Referenciada, cobertos segundos os limites da Tabela da Administradora (Cláusula 9.3);

b) hospitalização, internamentos e exames complementares, nos casos de urgência e emergência, em localidades onde não há Rede Referenciada, cobertos, as despesas hospitalares de acordo com a Tabela do Hospital Evangélico de Londrina, e os honorários médicos e exames complementares, segundo o previsto pela Tabela da Administradora (Cláusula 14)."

Divorciado, ao menos no que se refere aos atendimentos de urgência e emergência em locais não atendidos pela rede referenciada da seguradora (... em qualquer lugar do Território Nacional ), as limitações impostas para cobertura de honorários médicos, exames complementares e internações não prevalecem em relação ao Embargante, por força do efeito vinculativo da proposta contratual lhe feita.

Suficientemente precisa, dita oferta indicava outro critério de cobertura para os atendimentos realizados em localidades em que não houvesse rede referenciada (prospecto de fls. 55), vinculando a seguradora ao pagamento da conta segundo os custos do mesmo atendimento no Hospital.................

Por óbvio que a referida Tabela do Hospital............. (sub-item 14.1, letra "b") é a que diz respeito ao preço praticado por essa entidade em relação a particulares (pacientes não associados ao Plano de Seguro Hospitalar), pois que em contrário, a serem limitados à Tabela da Administradora, entidade que não se confunde com aquela outra, a proposta teria isto ressalvado.

Ressaltando as qualidades do plano, definindo condições especiais para atendimentos em locais em que não houvesse Rede Referenciada, e, sem limitação quantitativa, apenas condicionando reembolso ao custo do mesmo atendimento no Hospital................... - que possui tabela própria -, por certo competir ao Embargante, que isso aceitou, pleitear a sua execução específica.

"Permissa vênia", pois, a r. decisão majoritária, deliberando conceder reembolso do segurado, em situação de emergência, por atendimento verificado onde não havia hospital da rede referenciada, tem assento em interpretação divorciada da realidade, decorrendo antes de equívoco na formulação das premissas que orientaram a conclusão.

Na verdade, insurgindo-se contra reembolso de despesas no limite previsto na cláusula 9.3 do contrato, quando a proposta de seguro lhe garantia cobertura ampla em situação idêntica a que se encontrava sua filha, de urgência e emergência, realizada em localidade que não havia rede referenciada (prospecto de fls. .....), exercita o Embargante lídimo e incontestável direito.

Como proclamado nos termos claros da oferta espelhada no prospecto (declaração inicial de vontade direcionada à realização de um contrato - Beviláqua/Código Civil, p. 244), contra a qual não prevalece a disposição limitadora de valor (cláusula surpresa do contrato), e veio reconhecer o douto voto minoritário, deve-lhe a Embargada reembolso integral das "despesas médico hospitalares, laboratoriais e afins, elencadas na vestibular, com exceção apenas das despesas relativas a hospedagem em hotéis e passagens aéreas, deduzidos os valores que já tenham sido pagos, sendo que as verbas devidas devem ser corrigidas pelo INPC, desde a data dos respectivos desembolsos, e com juros de 0,5% desde a citação".

ASSIM SENDO, pelas razões aqui expendidas e pelos próprios e jurídicos fundamentos que informam o douto voto vencido, o peticionário, respeitosamente, vem, perante Vossa Excelência, interpor os presentes embargos infringentes, requerendo sejam os mesmos recebidos, regularmente processados, e, por final, acolhidos para o efeito de, reformando o v. acórdão embargado, dar provimento à apelação, ao efeito de declarar a nulidade das cláusula de limite de valor, e condenar a Embargada no reembolso das despesas médico hospitalares, laboratoriais e afins, exordialmente elencadas, com as exclusões, deduções, correção e juros retro especificados, invertendo os ônus da sucumbência, com pagamento da verba de 10% sobre o valor final da condenação, e custas processuais.

Para efeito de interposição de recurso especial e extraordinário, se houver, fica de logo pré questionada a matéria objeto dos presentes embargos.


N. Termos,
P. Deferimento.


...., .... de .... de ....


..................
Advogado


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