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Contratos - Saúde - Cancelamento de plano de saúde


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Notificação extrajudicial de consumidor para notificar a empresa sobre a negativa de procedimentos e reclamar dos serviços utilizados.

 

NOTIFICAÇÃO

À .....................

Em mãos

A/C Sr. ............................

Prezado Sr.

Na qualidade de advogado de .........., vimos proceder à notificação extrajudicial de Vossa Senhoria a fim de que bem ciente fique acerca do contido adiante.

Segundo é do conhecimento de Vossa Senhoria, no curto período de vigência do contrato celebrado entre nossa cliente e a ......, diversos problemas foram ocasionados por negativas de liberação de procedimentos e glosas em desconformidade com o contratado.

Exemplo de negativa de cobertura foi o caso envolvendo o usuário .........., internado em estado de emergência com quadro clínico de enfarto agudo do miocárdio, cujo atendimento veio a ser negado sob a alegação de não credenciamento da .........., para atendimentos emergenciais. O atendimento foi posteriormente liberado, após reunião realizada em nosso escritório com a participação de Vossa Senhoria e do Dr. ........., advogado da ........ Houve nova negativa de cobertura com relação à usuária ........., negativa igualmente revista posteriormente por Vossa Senhoria.

Para suipresa da ............, as glosas em desconformidade com o contrato foram realizadas nas contas hospitalares destes mesmos pacientes.

1) No que tange às faturas apresentadas tem-se a seguinte situação:

1.1) No dia ...../........./......, foi entregue a nota fiscal/fatura n. ............, no valor líquido de R$ ........, referente aos pacientes ....... e ........, entre outros. Esta fatura somente obteve pagamento em ......../..../....., porém, o valor pago foi de R$ .............., perfazendo uma diferença de R$ ............., entre o valor devido e o efetivamente pago pela ............ Note que, além da diferença de valores, há o atraso no pagamento, eis que o contrato determina que o pagamento das faturas apresentadas ocorrerá no prazo de 30 dias corridos contados da apresentação ¹;

Vide parágrafo primeiro, da cláusula décima primeira: "O prazo para pagamento das faturas será de 30 dias corridos, contados da data de sua apresentação. Os fechamentos e apresentação das contas ocorrerão entre os dias 10 a 20 de cada Inês, sendo a fatura mensal ou entre os dias 5 à 10, 20 à 25, sendo fatura quinzenal"

Com relação ao atraso no pagamento das faturas, necessário dizer que incidirão juros de mora (1%), a multa moratória (2%) e correção monetária, conforme o que dispõem os parágrafos segundo e terceiro, da cláusula décima primeira.²

1.2) Em ..../....../.........., foi entregue a nota fiscal/fatura n. ......, no valor liquido de R$ .............., referente a diversos pacientes, entre eles a Sra. ......... (internamento). Esta fatura somente obteve pagamento em ......../........../........, porém, houve novas glosas fazendo com que somente fosse paga a quantia de R$ ..........., ou seja, uma diferença da ordem de R$ ......., entre o valor devido e o efetivamente pago. Vale dizer que houve novo atraso de pagamento por parte da ....................

1.3) Em ..../......./........, foi entregue a nota fiscal/fatura n. .............., no valor liquido de R$ ..............., referente a diversos pacientes, dentre eles o Sr. ............ Esta fatura obteve pagamento somente em ......./...../......, porém, houve novas glosas fazendo com que fosse paga somente a quantia de R$ ........., ou seja, uma diferença de R$ ............. entre o valor devido e o efetivamente pago. Como se viu, houve novo atraso de pagamento.

1.4) Há, portanto, uma diferença total da ordem de R$ ........., cujo pagamento está sendo indevidamente negado pela ................

2) Sobre as glosas efetuadas, podem ser feitos os seguintes comentários:

2.1) Com relação às glosas efetuadas na fatura nº ......, a ....... encaminhou demonstrativos de glosa em ..../......./......../..... A ........ manteve contato imediato com a Sra. ..... da ......, manifestando seu descontentameno com com as glosas, pois estavam em desacordo com o contrato celebrado entre as partes.

2.2) Exemplo dessas desconformidades com o contrato são: a) a negativa de pagamento da taxa de administração de materiais de alto custo, que é prevista no aditivo contratual3 b) glosa de contrastes e filmes, sob o argumento de ausência de autorização da .................., quando se tratam de materiais e medicamento cuja utilização é imprescindível ao procedimento de cateterisrno e angioplastia, isto é, não se realiza um destes procedimentos sem contraste e registro de itnagem; c) glosa de Agrastrate e Clexane, sob a singela justificativa "Conforme Auditoria Médica", sem que se revele qual o fundamento usado pela Auditoria Médica para glosar o uso desses medicamentos (embora desnecessário, lembramos que se tratam de medicamentos cuja utilização fica a critério do médico, sendo

Vide Parágrafo Primeiro: "O atraso no pagamento das faturas acarretará o acréscimo correspondente a juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, 2% (dois por cento) de multa sobre o principal e correção monetária do período." Parágrafo Terceiro: "Os valores correspondentes aos juros de mora, multa e a correção monetária de que trata o parágrafo anterior, serão acrescidos à fatura do mês subseqüente ao em que se verificar o atraso."
Vide item 5: "Inclui-se no ANEXO 1 - 5 Material de alta complexidade (órteses e próteses): CONTRATADA cobrará taxa de 20% (vinte por cento) sobre o valor do material adquirido."

Vedada qualquer ingerência na prescrição 4 d) glosa de honorários de auxiliares médicos em procedimentos, igualmente sob a singela alegação "Conforme Auditoria Médica", quando a Tabela AMB (eleita no contrato) prevê um número de auxiliares do cirurgião nos procedimento 5; e) glosa de materiais de alto custo, novamente sob a singela alegação "Conforme Auditoria Médica", sem que sejam cxpressamente informados os fundamentos utilizados pelo auditor.

2.3) Em ......./........./.........., foi enviado correspondência via fax (cópia anexa), solicitando a reconsideração das glosas e alertando para a infringência de cláusulas contratuais, com a expressa disposição de comparecer a reunião para discussão do tema. Como não houve pronunciamento da .................., no dia ......../...../..... nova correspondência foi enviada (cópia anexa) reiterando a solicitação anterior, sobrevindo resposta da ........, assinada pelo Sr. ........, na qual é solicitado "recurso de glosa", com prazo de uma semana para que houvesse um parecer sobre tal recurso;

2.4) O "recurso de glosa" (cópia anexa) foi apresentado pela ........., em ......./......./........, tendo a .......... se pronunciado somente em ........./......./........, porém, de modo ineficaz já que não se menciona a que paciente se refere. Neste pronunciamento, a .......... informa que irá realizar o pagamento da quantia de R$ ........, referente a parte da diferença apontada acima no item 1.4, contudo, até a presente data sequer este pagamento foi feito;

2.5) Com relação às glosas efetuadas na fatura nº ......., a ...... até este momento não apresentou o discriminativo das glosas, em que pese tenha sido a fatura apresentada à ...... em ..../..../......, esta tenha feito pagamento parcial em ...../......./........ e a ....... tenha formalizado pedido de explicações em ......../......../......... (cópia anexa);

2.6) Com relação às glosas efetuadas na fatura n. .........., a ........ encaminhou discriminativo de glosas em ...../...../........, assinado pela Sra. ........, onde se encontram justificativas absurdas para as glosas referentes ao paciente .........., como seguem a) glosa referente a auxiliares do cirurgião principal, sob a insólita justificativa "GLOSADO"; b) glosa referente a taxa de administração de material de alto custo, já comentada no item 2.2, a; e) glosa referente aos valores de taxas de monitor, oxímetro e observação, informando pagamento de valores a menor, quando o Anexo 1, do contrato celebrado, prevê o pagamento de serviços hospitalares conforme "tabela do hospital ou Fehospar", tendo sido utilizada pela ......., neste caso, a tabela Fehospar; d) glosa referente à quantidade do contraste Oninipaque, sem nenhuma justificativa, de menção a glosa de "outros materiais e medicamentos" sem que sequer seja especificado quais são eles.

Vide art. 81, do Código de Ética Médica: "Art. 81 - Alterar a prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente ao médico responsável."
Vide, como exemplo, página 88, da tabela AMB 1992, código 40.09.006-0 - Implante de Endoprótese Intracoronária, que prevê 02 (dois) auxiliares do cirurgião.

Em ...../...../......, a Gerente Geral da ......, Sra. ........, esteve pessoalmente na sede da ......, porém, não foi recebida pelo Sr ...., sob o argumento de que não havia sido previamente agendada uma reunião.

Em ......./...../....., o Diretor Administrativo da .........., Sr. ........, entrou em contato telefônico com a .......... e, após longa espera, foi atendido pelo Sr. ......., que ficou de dar-lhe um retorno até as 12:00 horas sobre a possibilidade de agendamento de uma reunião para tratar dos assuntos aqui levantados. Não houve contato algum.

Face a tudo o que foi exposto acima, serve a presente à finalidade de solicitar à ........., que efetue o pagamento da quantia de R$ ........., até as ......... horas do dia ......./......../......., através depósito na conta corrente bancária da ........., no Banco ............, agência ........... conta corrente .............

Decorrido o prazo acima assinalado, estaremos encaminhando à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR cópias de toda a documentação disponível sobre o assunto aqui tratado, para que esta agência reguladora tome as providências que entender cabíveis, sem prejuízo das demais providências que julgarmos convenientes ao cumprimento do contrato celebrado.

Será, ainda, comunicado o Conselho Federal de Medicina sobre a conduta dos auditores da ........, Drs. ............, e ........., que estão efetuando glosas indevidas e interferindo no relacionamento médico - paciente, em confronto com o que dispõe o artigo 81 do Código de Ética Médica.

Sendo o ue se a resenta para o momento, subscrevemo-nos.

Atenciosamente,

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

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