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Você está em:   IGF Modelos de documentos Contratos Saúde Internação hospitalar (02)

Contratos - Saúde - Internação hospitalar (02)


 Total de: 15.244 modelos.

 
Termo de ajuste prévio referente à entrada de paciente em hospital, bem como seu internamento e acomodações utilizadas. Termo de responsabilidade relativa à opção de acomodações superiores às oferecidas pelo SUS.

 

TERMO DE AJUSTE PRÉVIO

Hospital: ..................................
Endereço: Rua ............., s/n....
Paciente e/ou Responsável: ...
Endereço: ...............................
Nome do Médico Assistente ....

Pelo presente TERMO DE AJUSTE PRÉVIO, o paciente/responsável e Hospital acima nomeados. ajustam entre si as seguintes condições:

1º O paciente responsável declara ter conhecimento de que todo o paciente, ao dar entrada em Hospital desejar ocupar acomodações superiores àquelas oferecidas, assumirá inteira responsabilidade pelo pagamento da acomodação posterior.

2º O paciente/responsável declara que optou livremente pela utilização de acomodação superior à oferecida pelo SUS o que ratifica com sua assinatura, ficando obrigado ao pagamento das despesas, quarto/apartamento número ..................-no valor de:

Diária:
Medicação / Material / RX / Oxigênio / Taxa / Sala: Honorário Médico ............. por dia.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

____________________
Assinatura do paciente/responsável
RG. n.º...........

____________________
Assinatura do responsável pelo hospital


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