INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR 
COBERTO PELO SEGURO SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES
 
CONTRATANTE: (xxx) S.A. – Seguro Saúde, CGC nº (xxx), com a administração 
localizada na rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), telefone (xxx), na cidade de 
(xxx), Estado (xxx), tendo departamento comercial sito na rua (xxx), nº (xxx), 
bairro (xxx), telefone (xxx), na cidade de (xxx), Estado (xxx), departamento 
médico na rua (xxx), nº (xxx), telefone (xxx), na cidade de (xxx), Estado (xxx).
CONTRATADO: Hospital (xxx), CGC (xxx), INSC. (xxx), CCM (xxx), cuja 
especialidade é (xxx), situado na rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), CEP (xxx), 
telefone (xxx), na cidade de (xxx), Estado (xxx). 
As partes acima identificadas têm entre si justa e contratada a Prestação de 
Serviços médico-hospitalares e assistenciais regida pelas seguintes cláusulas.
 
DO OBJETO DO CONTRATO
 
Cláusula 1ª. O CONTRATADO compromete-se a prestar, em suas instalações, 
serviços de assistência hospitalar e ambulatorial aos BENEFICIÁRIOS e 
dependentes indicados pela CONTRATANTE, aqui denominados simplesmente 
BENEFICIÁRIOS, durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia.
Parágrafo primeiro. São considerados BENEFICIÁRIOS, para fins deste contrato, as 
pessoas portadoras do documento de identificação emitido pela CONTRATANTE, 
atestando a condição de beneficiário. 
Parágrafo segundo. A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao CONTRATADO um relatório 
definindo, detalhadamente, as coberturas de cada tipo de plano que oferece aos 
seus BENEFICIÁRIOS, com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas de sua 
implementação. Referido relatório deverá ser mantido permanentemente atualizado 
e devidamente assinado por quem de direito junto à CONTRATANTE, de modo que o 
BENEFICIÁRIO possa identificar, clara e objetivamente, seu plano específico, as 
limitações decorrentes, períodos de carência, e tudo mais que seja de seu 
interesse.
Parágrafo terceiro. Integra este contrato o anexo abaixo relacionado, 
devidamente rubricado pelas partes, que elenca os seguintes serviços e valores:
1. Serviços Auxiliares de que dispõe o HOSPITAL;
2. Tabela de diárias e taxas hospitalares;
3. Consenso Técnico sobre itens mínimos que compõem as diárias, taxas de sala 
operatória, hospital dia e atendimento ambulatorial de urgência/emergência;
4. Especificação da lista de procedimentos médicos da Associação Médica 
Brasileira (AMB) e do valor do C.H. (coeficiente de honorários).
 
DA ABRANGÊNCIA DOS SERVIÇOS
 
Cláusula 2ª. A assistência hospitalar, mencionada na Cláusula Primeira, 
refere-se a todos os serviços que o HOSPITAL dispõe, relativamente a pacientes 
externos ou internos, nas seguintes unidades:
1. Ambulatório;
2. Hospital Dia;
3. Bloco Cirúrgico;
4. Pronto Atendimento;
5. Internação em enfermarias, apartamentos e berçários;
6. Centro de Tratamento Intensivo (C.T.I);
7. Serviços Auxiliares de que dispõe o CONTRATADO.
Parágrafo primeiro. Ficam excluídos do presente instrumento internações e 
atendimentos de pacientes portadores de doenças mentais. Caso constatada, no 
decorrer da internação essa ocorrência, poderá ser determinada a remoção do 
paciente para estabelecimento adequado, sendo que as despesas decorrentes desta 
remoção, assim como as despesas havidas até a sua remoção, correrão por conta da 
CONTRATANTE.
Parágrafo segundo. Outros serviços não previstos no “caput” desta Cláusula 
poderão ser incluídos de comum acordo entre as partes, ou mesmo excluídos, 
mediante instrumento de aditamento ao presente, devidamente assinado pelas 
partes.
 
DAS INTERNAÇÕES
 
Cláusula 3ª. As internações serão feitas de acordo com a disponibilidade de 
vagas, não se responsabilizando o CONTRATADO quando suas acomodações estiverem 
totalmente ocupadas, ou sua capacidade de atendimento saturada.
Parágrafo primeiro. No caso de inexistência de vagas, na acomodação autorizada, 
será o paciente internado em acomodação existente, até que ocorra vaga, quando 
então, será transferido, sem ônus para o CONTRATANTE.
Parágrafo segundo. É facultado ao BENEFICIÁRIO optar por instalações superiores 
às contratadas, assim como pela utilização de itens complementares de conforto, 
arcando então, com as despesas decorrentes diretamente o CONTRATADO.
 
DO ATENDIMENTO
 
Cláusula 4ª. A CONTRATANTE não pode em hipótese alguma, obrigar ou induzir o 
CONTRATADO a descumprir normas técnicas regulamentadoras e legislações vigentes 
emanadas por órgãos governamentais, fiscalizadoras ou definidores de padrões 
técnicos, pertinentes às atividades na área hospitalar e de saúde, bem como o 
compromisso e deveres éticos e legais para com o paciente/beneficiários, assim 
como não poderá, em nenhuma hipótese, interferir na terapêutica e prescrições 
adotadas pelo médico responsável, pelo atendimento e acompanhamento do 
beneficiário enquanto paciente.
 
DAS CONDIÇÕES PARA O ATENDIMENTO
 
Cláusula 5ª. O atendimento aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE será concedido 
pelo CONTRATADO, mediante a apresentação dos seguintes documentos:
1. Identificação do beneficiário, emitido pela CONTRATANTE, bem como o documento 
de identificação próprio do usuário, expedido pelos órgãos públicos;
2. Guia de Internação expedida pela CONTRATANTE;
3. Guia de atendimento ambulatorial expedida pela CONTRATANTE, quando 
necessária;
4. Termo de Responsabilidade, expedido pelo CONTRATADO, e assinado pelo 
BENEFICIÁRIO ou por seu responsável, onde constará com clareza que os itens da 
prestação de serviços não cobertos pela CONTRATANTE são de particular 
responsabilidade do beneficiário para pagamento direto.
Parágrafo primeiro. Ressalvados os casos de urgência, os BENEFICIÁRIOS 
sujeitar-se-ão à marcação prévia de exames e tratamentos.
Parágrafo segundo. O atendimento referido no caput da presente cláusula se dará 
dentro do prazo de validade e nas condições especificadas no documento de 
identificação fornecido pela CONTRATANTE ao beneficiário.
 
DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E PRONTO 
ATENDIMENTO
 
Cláusula 6ª. Nos casos de urgência, será exigida a identificação do 
BENEFICIÁRIO, o qual deverá providenciar a guia de autorização, no prazo máximo 
de (xxx) horas úteis, subseqüentes ao atendimento.
Parágrafo primeiro. Na impossibilidade de atendimento às exigências consignadas 
no “caput” desta Cláusula, o CONTRATADO fica desobrigado a atendê-lo, nas 
condições pactuadas no presente contrato, passando a considerá-lo como paciente 
particular, sujeito às normas e tabelas específicas, arcando o paciente com 
todas as despesas de seu atendimento ou internação, retroativo á data do início 
da prestação dos serviços.
Parágrafo segundo. A CONTRATANTE fica obrigada a explicar, por escrito, ao 
CONTRATADO as eventuais razões da negação de cobertura ao BENEFICIÁRIO.
Parágrafo terceiro. Nos casos de emergência, não poderá o CONTRATADO exigir do 
BENEFICIÁRIO a obtenção de senha, ou de qualquer outro documento que vise uma 
autorização por parte do CONTRATANTE para a realização dos procedimentos 
inerentes a este tipo de atendimento.
 
DAS PROVIDÊNCIAS DO HOSPITAL QUANTO AO ATENDIMENTO
 
Cláusula 7ª. As internações nas alas médicas e as transferências para outro 
hospital, dos BENEFICIÁRIOS encaminhados pela CONTRATANTE, serão de exclusivo 
critério e responsabilidade do profissional que assiste ao paciente e/ou do 
Diretor Responsável Técnico do hospital.
Parágrafo primeiro. Em qualquer hipótese, sempre prevalecerão os critérios do 
CONTRATADO e dos médicos que assistirem aos BENEFICIÁRIOS, no que tange à 
escolha dos materiais, medicamentos, procedimentos, rotinas ou prazo de 
internações, não podendo a CONTRATANTE negar-se ao pagamento da fatura 
correspondente, sendo as despesas, nestes casos, totalmente assumidas pela 
CONTRATANTE.
Parágrafo segundo. A critério do médico assistente e da Diretoria Técnica, o 
paciente poderá ser removido para exames complementares e transferência de 
hospital, em unidade móvel compatível com seu estado clínico. As despesas com a 
remoção são de responsabilidade direta da CONTRATANTE.
Parágrafo terceiro. O atraso e/ou eventual imperfeição no cumprimento de normas 
administrativas determinadas pela CONTRATANTE, referentes a solicitação de 
autorização prévia de exames e tratamentos e/ou liberação de senhas para 
internações eletivas e procedimentos especiais, não será jamais motivo ou 
justificativa para o não pagamento das faturas nos prazos estabelecidos.
Parágrafo quarto. A CONTRATANTE não se exime de arcar com as despesas dos 
atendimentos até então realizados, bem como da transferência do paciente para 
outra instituição de saúde ou para seu domicílio quando for julgado necessário 
pelo CONTRATADO.
 
DAS BASES DE REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS
 
Cláusula 8ª. Pelos serviços de assistência hospitalar, ambulatorial e de 
saúde (este último na específica ocorrência da hipótese prevista no parágrafo 
primeiro da Cláusula Primeira), prestados aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE, esta 
obriga-se ao pagamento do CONTRATADO conforme os seguintes critérios:
1. Diárias e Taxas: Tabela de Diárias e Taxas Hospitalares;
2. Medicamentos: Preços constantes no BRASÍNDICE (coluna Preço Máximo ao 
Consumidor), atualizado mensalmente, ficando justo e contratado que os 
medicamentos não constantes do mesmo, serão cobrados de acordo com o preço da 
nota fiscal do fornecedor, emitida em data igual ou anterior ao atendimento, 
acrescido de (xxx)%.
3. Materiais: Os materiais de qualquer natureza utilizados no atendimento aos 
pacientes, inclusive as órteses, próteses e materiais especiais, serão cobrados 
na forma estabelecida no ítem “b” desta cláusula.
4. Exames Complementares: Lista atualizada de Procedimentos Médicos da 
Associação Médica Brasileira (AMB), estipulando as partes que o C.H. 
(coeficiente de honorários) será por elas definido.
5. Honorários Médicos e afins: Na hipótese dos profissionais de saúde manterem 
vínculo empregatício com o CONTRATADO, conforme delineado no parágrafo primeiro 
da cláusula 1ª, os respectivos honorários constituirão uma das bases para a 
composição da remuneração devida ao nosocômio, levando-se em conta, para tanto, 
a lista atualizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (AMB), 
estipulando as partes que o C.H. (coeficiente de honorários) será por elas 
definido.
 
DAS ESPECIFICAÇÕES E ITENS QUE INTEGRAM AS DIÁRIAS E TAXA 
DE SALA OPERATÓRIA
 
Cláusula 9ª. No Anexo deste contrato estão definidos os componentes 
(medicamentos, materiais, etc.) que podem ser utilizados na prestação dos 
serviços hospitalares disponibilizados pelo CONTRATADO aos BENEFICIÁRIOS da 
CONTRATANTE e que serão embutidos nos valores das Diárias em Apartamentos, 
Hospital – Dia, Enfermaria, com ou sem isolamento, Unidade de Terapia Intensiva 
(adulto e pediátrico), UTI Neonatal, Berçário para recém nascido normal, Unidade 
de Berçário Intermediário/alto risco e Taxa de Sala Operatória (Centro 
Cirúrgico).
Parágrafo único. Pelo uso de outros equipamentos não especificados no Anexo, e, 
portanto não integrantes das Diárias e Taxas Hospitalares, o CONTRATADO cobrará 
da CONTRATANTE, a título de Taxa de Equipamentos/Aparelhos Especiais, em 
conformidade com o estabelecido no item “1” da cláusula oitava deste contrato. 
Em decorrência de avanço tecnológico ou de obsolescência, a relação de 
equipamentos/aparelhos será alterada mediante adição ou retirada, na medida de 
sua necessidade atestada pelo Diretor Técnico do CONTRATADO.
 
DAS DIÁRIAS COM ISOLAMENTO
 
Cláusula 10ª. Quando houver necessidade de isolamento do paciente, por ordem 
médica ou do Serviço de Controle Infecção Hospitalar, o valor da diária 
corresponderá ao da diária da acomodação utilizada pelo mesmo, constante na 
Tabela de Diárias e Taxas Hospitalares (anexo), acrescida de (xxx)%.
 
DA CONTAGEM DAS DIÁRIAS
 
Cláusula 11ª. As diárias serão contadas a partir do dia da internação e 
vencem em (xxx) horas. Transcorrido este período, considera-se nova diária. As 
Diárias são indivisíveis, não podendo haver cobrança fracionada.
Parágrafo único. Em caso de óbito, será cobrada a diária do dia do óbito.
 
DA TAXA DE SALA OPERATÓRIA (DE CIRURGIA)
 
Cláusula 12ª. Não estão incluídos na utilização da sala operatória, os 
materiais e roupas descartáveis, materiais de consumo (descartáveis ou não), 
gases anestésicos e oxigênio, medicamentos, equipamentos ou aparelhos, que não 
estiverem especificados no Anexo, bem como serviços auxiliares de diagnóstico e 
tratamento, que serão cobrados de acordo com as tabelas, listas ou informes 
referidos na cláusula oitava.
 
DOS EXAMES COMPLEMENTARES
 
Cláusula 13ª. Os exames complementares e procedimentos terapêuticos 
disponíveis aos BENEFICIÁRIOS poderão ser realizados por serviços de apoio 
diagnóstico e de tratamento próprios ou terceirizados pelo CONTRATADO, a 
critério do mesmo.
Parágrafo primeiro. Os valores para exames e procedimentos complementares, não 
contemplados na Lista vigente de Procedimentos Médicos da Associação Médica 
Brasileira (AMB) e do Colégio Brasileiro de Radiologia, serão fixados de comum 
acordo entre as partes, através de documento específico por elas assinado.
Parágrafo segundo. Os materiais, inclusive os destinados à documentação, gases 
medicinais, e medicamentos necessários à execução dos procedimentos e exames 
complementares, serão cobrados à parte, na forma dos itens “2”, “3” e “4”, da 
cláusula oitava deste instrumento.
 
DAS CONTAS HOSPITALARES – DO FATURAMENTO
 
Cláusula 14ª. As faturas dos serviços hospitalares prestados pelo CONTRATADO 
aos BENEFICIÁRIOS deverão ser apresentadas a qualquer tempo mediante solicitação 
da CONTRATANTE com discriminação das diárias, taxas, serviços, produtos 
farmacêuticos, materiais, órteses e próteses, exames, honorários dos 
profissionais da saúde (no caso do parágrafo primeiro da cláusula primeira) e 
procedimentos realizados. 
Parágrafo primeiro. O CONTRATADO manterá as contas hospitalares disponíveis para 
auditagem técnica (médica) e administrativa da CONTRATANTE, conforme aludido na 
Cláusula Décima Oitava, as quais deverão ser revistas antes da emissão da Nota 
Fiscal/Fatura, em local designado pelo CONTRATADO, sendo vedada a retirada de 
prontuários médicos e/ou peças/cópias dos mesmos, das dependências do nosocômio, 
conforme o determinado em resoluções emanadas do Conselho Federal de Medicina.
Parágrafo segundo. As partes comprometem-se, assim que estiverem aptas, a 
elaborar a apresentação das contas hospitalares através de meio magnético.
 
DO PAGAMENTO
 
Cláusula 15ª. A CONTRATANTE obriga-se a efetuar o pagamento das faturas 
apresentadas no prazo máximo de (xxx) dias úteis, a se iniciar da entrega das 
mesmas pelo CONTRATADO. O pagamento se dará por boleto bancário ou depósito em 
conta corrente especificada pelo CONTRATADO, segundo sua própria conveniência, 
sendo-lhe também facultada a opção de negociação mercantil do crédito através de 
desconto de duplicata ou operação de factoring.
Parágrafo primeiro. Caso a CONTRATANTE não efetue o pagamento no prazo 
estipulado no “caput” desta, o valor a ser pago deverá ser acrescido de multa de 
(xxx)%, mais juros de mora de (xxx)% ao mês, além da correção monetária baseada 
no (xxx), ou outro índice equivalente que venha substituí-lo.
Parágrafo segundo. O não pagamento dentro do prazo citado, independente da 
aplicação das penalidades previstas neste instrumento, poderá implicar tanto na 
suspensão imediata do presente contrato, até a regularização da pendência, 
quanto na tomada das medidas judiciais cabíveis.
Parágrafo terceiro. Fica estabelecido que as eventuais dúvidas levantadas pela 
CONTRATANTE oriundas do faturamento, as quais deverão ser formuladas através de 
um relatório de glosas, que não possam ser esclarecidas até o prazo concedido 
para pagamento da fatura, não prejudicarão ou interferirão na liquidação 
integral da mesma em seu vencimento, e nem excluirão as penalidades por eventual 
atraso.
Parágrafo quarto. No caso da dúvida levantada vir a ser considerada adequada e 
pertinente por ambas as partes, o CONTRATADO obriga-se a devolver o numerário 
correspondente, dentro dos mesmos moldes definidos no parágrafo primeiro desta 
cláusula, a ser amortizado na primeira fatura enviada à CONTRATANTE.
Parágrafo quinto. O rompimento contratual e/ou a inadimplência do BENEFICIÁRIO 
junto à CONTRATANTE, incluindo-se nesta hipótese o eventual descredenciamento de 
empresas vinculadas ao Convênio, desde que não comunicado por escrito ao 
CONTRATADO, com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas, não eximirá, 
em nenhuma hipótese, a responsabilidade da CONTRATANTE pela quitação integral da 
fatura emitida pelo CONTRATADO, referente aos serviços prestados nestes casos.
Parágrafo sexto. Os materiais, medicamentos, diárias e taxas, ou seja, todos os 
insumos da prestação dos serviços ora pactuados não cobertos pela CONTRATANTE, 
deverão ter sua não cobertura comunicada por escrito, expressamente, sob pena de 
se tornarem de pagamento obrigatório.
 
DA ATUALIZAÇÃO DAS BASES CONTRATADAS
 
Cláusula 16ª. Respeitadas as condições de atualização já aludidas na cláusula 
oitava deste instrumento, as tabelas de preços ali especificadas deverão ser 
reajustadas anualmente, de comum acordo entre as partes, com base no índice 
(xxx) ou outro índice que venha a substituí-lo, que reflita a recomposição do 
poder de compra da moeda, adequando e mantendo o equilíbrio contratual.
Parágrafo único. Em face das permanentes alterações das condições da prestação 
de serviços, advindas de mudanças tecnológicas e de fatores de ordem econômica e 
financeira, entre outros, esse contrato será monitorado sistematicamente em 
todas as suas cláusulas, podendo sofrer revisões em suas bases, 
independentemente do reajuste anual previsto no “caput” desta cláusula, no todo 
ou em parte, a qualquer momento, sempre de comum acordo entre as partes, tudo 
com a finalidade de que seja preservado o equilíbrio econômico-financeiro do 
contrato e, por conseguinte, a própria continuidade da prestação dos serviços.
 
DA IMPOSSIBILIDADE DE DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL
 
Cláusula 17ª. É assegurado, pelo interesse do consumidor e visando 
estabelecer o equilíbrio de forças entre os ora CONTRATANTES, que o presente 
contrato somente poderá ser rescindido por comum acordo ou nos casos de justa 
causa, amparada tal justa causa em fraude, simulação, dolo, imperícia, 
negligência, inadimplência e qualquer outro fator que enseje a quebra da 
relação.
 
DA FISCALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS
 
Cláusula 18ª. É assegurado à CONTRATANTE o direito a auditar a prestação dos 
serviços ora contratados, ressalvada a observância dos princípios do código de 
Ética Médica, urbanidade, e o respeito às resoluções emanadas dos Conselhos 
Federal e Regional de Medicina e da Legislação em vigor. A contratante deverá 
comunicar, por escrito, qual será a empresa ou profissional responsável por esta 
função, cabendo ao CONTRATADO expressar sua anuência, sendo que no caso da 
auditagem técnica, a mesma só poderá ser exercida por um profissional médico, 
nas dependências do nosocômio.
 
DA DIVULGAÇÃO DO CREDENCIAMENTO
 
Cláusula 19ª. Obriga-se a CONTRATANTE a dar ciência aos seus BENEFICIÁRIOS, 
do teor deste contrato, para que os mesmos tenham pleno conhecimento de seus 
direitos e obrigações, restando autorizado à CONTRATANTE a divulgação, em meio 
que lhe seja próprio, a seus beneficiários, do presente credenciamento.
 
DAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS
 
Cláusula 20ª. Qualquer alteração no presente instrumento deverá 
obrigatoriamente ser submetido ao(s) representante(s) legal(is) do CONTRATADO e 
da CONTRATANTE, através de aditivos contratuais devidamente formalizados, não 
prevalecendo aquelas modificações que porventura estejam assinadas por pessoas 
que não detenham poderes de representação das partes.
Parágrafo único. Fica assegurado aos pacientes internados a continuidade do 
tratamento até a data de sua alta, nas condições do presente instrumento.
 
DA RESCISÃO SUMÁRIA
 
Cláusula 21ª. A falta de pagamento dos valores da prestação de serviço, tendo 
em vista a importância capital da assistência à saúde e sua impossível 
descontinuação, importará em rescisão do presente contrato, se, após devidamente 
notificada, a parte inadimplente deixar de cumprir com sua obrigação.
 
DA TOLERÂNCIA
 
Cláusula 22ª. Eventual ato de tolerância ou concessão feita por uma parte à 
outra, jamais poderia ser considerada como renúncia a qualquer direito previsto 
no contrato.
 
DA VIGÊNCIA
 
Cláusula 23ª. O presente contrato inicia sua vigência no ato de sua 
assinatura, e vigerá pelo período de (xxx) anos, findos os quais, não se 
manifestando nenhuma das partes pelo seu término, será prorrogado por prazo 
indeterminado.
 
DO FORO
 
Cláusula 24ª. As partes elegem o foro da comarca de (xxx) como única 
competente para dirimir controvérsias oriundas do presente contrato, com 
renúncia a qualquer outro, por mais especial que seja, que as partes tenham ou 
venham a ter.
E, por estarem assim justas e contratadas, assinam o presente contrato, em duas 
vias de igual teor, para um só efeito, as quais, lidas e achadas conforme, vão 
também assinadas por duas testemunhas abaixo, a tudo presentes.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do Representante legal do Empregador)
(Nome e assinatura do Empregado)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 1)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 2)
Anexo
Departamento Médico - Proposta de tabelas de preços para Hospitais e Grandes 
Clínicas
1- Diárias
Enfermaria R$
Quarto R$
Apartamento R$
Berçário R$
UTI R$
2 – Taxas de salas
Maior porte
Grande porte
Médio porte
Pequeno porte
Ambulatório
3 – Materiais
Materiais – preço de aquisição + (xxx)%
Medicamento – tabela
4 – Exames
Laboratório – tabela + (xxx)%
Radiologia – tabela + Filme
Ultra-sonografia e exames que não constam da tabela (xxx) valor a combinar
5 – Hemoterapia e Gasoterapia
Tabela + (xxx)%
6 – Fisioterapia 
Tabela
7 – Consultas
Clínicas................................................R$ (xxx)
Berçário................................................R$ (xxx)
Especializados......................................R$ (xxx)
8 – Atos médicos
Quarto ou apartamento – tabela + (xxx)%
Enfermaria - tabela + (xxx)%
UTI - tabela + (xxx)%