A contratada se obriga a prestar serviços de
assistência médico hospitalar, de diagnóstico e terapia, na forma e
condições que seguem, aos usuários regularmente inscritos na respectiva
proposta de adesão.
PLANO HOSPITALAR
CONTRATO PLANO DE SAÚDE FAMILIAR .......................
TIPO INDIVIDUAL / FAMILIAR
Produto provisoriamente registrado na ANS (Agência Nacional de saúde
suplementar) sob nº .........
Segmentação Assistencial: Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia
Instrumento Particular de Contrato de Adesão ao Plano de Saúde tipo INDIVIDUAL /
FAMILIAR, da ......, estabelecida na rua ...... nº ........, ..... andar, bairro
....... CEP: ......, em ........., estado do ........, inscrita no CNPJ sob o nº
..........., registrada na ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) através
do registro nº ......., designada como CONTRATADA, e como CONTRATANTE o
identificado na Proposta de Adesão.
São partes integrantes do presente contrato, além da CONTRATADA e do
CONTRATANTE, os usuários relacionados na proposta de adesão, o manual de
utilização, a respectiva proposta de adesão, a declaração de saúde e resultado
de perícia médica, caso tenha sido realizada.
1- OBJETO DO CONTRATO
1.1. A CONTRATADA se obriga a prestar serviços de assistência médico hospitalar,
de diagnóstico e terapia, na forma e condições que seguem, aos usuários
regularmente inscritos na respectiva proposta de adesão.
2 - USUÁRIOS
2.1. São considerados usuários, o titular e os respectivos devidamente inscritos
na proposta de adesão, bem como agregados sujeitos a aprovação pela CONTRATADA,
na época da assinatura do contrato, ou incluídos posteriormente, observados os
requisitos para a inclusão dos mesmos, indicados a seguir, e após devidamente
comprovada a situação através de documentos hábeis.
2.2. Serão considerados dependentes para efeito deste contrato, o(a) cônjuge ou
o(a) companheiro(a), como tal designado(a) por escrito na forma da Lei Orgânica
da Previdência Social ou na forma da Lei 9278.96 (União Estável em vigor), os
filhos naturais ou adotivos, solteiros, até 18 anos, e quando universitários até
24 anos, e os tutelados, devidamente comprovado, e no limite de idade acima:
2.3. Serão considerados Agregados os filhos ou tutelados não enquadrados como
dependentes, ou não incluídos no ato da inscrição do titular, ou 30 dias após a
data do evento aquisitivo do direito, outros dependentes legais, assim
considerados pelo Imposto de Renda e/ou Previdência Social.
3 - INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE USUÁRIOS
3.1. As inclusões e exclusões deverão ser feitas pelo CONTRATANTE em formulário
próprio fornecido pela CONTRATADA, que deverá ser protocolada, em original, na
sede da CONTRATADA, sendo que a mensalidade era cobrada proporcionalmente ao
tempo que o usuário, incluído ou excluído, permanecer no contrato. O usuário
incluído após a data de assinatura do presente instrumento, também deverá
submeter-se integralmente as carências previstas neste contrato.
3.2. Os filhos nascidos na vigência deste contrato e com seu parto coberto pela
CONTRATADA, e se incluídos até 30 (trinta) dias após o seu nascimento ficam
isentos do cumprimento de carências, desde que a mãe já tenha cumprido
integralmente, caso contrário, cumprirá pelo período faltante.
3.3. Em caso de inclusão de filhos adotivos, menores de 12 (doze) anos, ficam
consideradas as carências cumpridas pelo titular.
3.4. Fica a critério e ônus da CONTRATADA a realização a realização de perícia
médica nos usuários.
3.5. A CONTRATADA fornecerá ao CONTRATANTE formulário de declaração de saúde, a
ser devidamente preenchido, disponibilizando inclusive médico para orientar o
seu correto preenchimento, caso solicitado pelo CONTRATANTE.
3.6. Sendo constatada a doença ou lesão preexistente, pelo preenchimento da
declaração de saúde , a ser devidamente preenchido, disponibilizando inclusive
médico para orientar o seu correto preenchimento, caso solicitado pelo
CONTRATANTE.
3.6.1. Doença ou lesão preexistente é aquela, inclusive as congênitas, que o
CONTRATANTE / usuários sabia ser portador ou sofredor, na época da assinatura do
contrato.
3.7. Em caso de exclusão do usuário titular, considerar-se-á também excluídos
automaticamente todos os seus dependentes, que poderão, no prazo de até 30
(trinta) dias da exclusão, optar pela contratação individual, respeitando-se as
carências já cumpridas.
3.8. Em caso de falecimento do titular, os dependentes terão um prazo de 30
(trinta) dias, contados do óbito, para efetuarem a contratação de plano
individual, respeitando-se as carências já cumpridas.
4. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
4.1. A CONTRATADA fornecerá aos usuários o cartão de cliente de identificação,
constando o plano de atendimento em que está inscrito, com prazo de validade,
cuja apresentação será exigida, juntamente de documento de identidade, sempre
que os serviços forem utilizados.
4.2. O CONTRATANTE, em caso de exclusão de usuários ou cancelamento deste
contrato, deverá devolver os cartões de cliente e quaisquer outros documentos
fornecidos pela CONTRATADA, respondendo pelos prejuízos resultantes do uso
indevido desses documentos, não cabendo à CONTRATADA qualquer responsabilidade
em relação ao uso indevido dos mesmos.
4.3. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter
atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos usuários excluídos ou por
terceiros que não sejam usuários.
4.4. Ocorrendo a perda ou extravio do cartão de cliente, o CONTRATANTE deve
comunicar, por escrito e de imediato, o fato a CONTRATADA. Não havendo
comunicação, o CONTRATANTE se responsabilizará pelo seu uso indevido, ficando a
CONTRATADA autorizada a cobrar, juntamente com a próxima mensalidade, o valor
correspondente aos serviços prestados.
4.5. Para emissão de segunda via do cartão de cliente extraviado, será cobrado
uma taxa de R$ ............. (..........).
5. LOCAL DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
5.1. Os serviços ora contratados serão prestados pelos médicos, clínicas e
hospitais próprios da CONTRATADA, ou por aqueles credenciados, constantes no
Manual de Utilização.
5.2. A área de abrangência dos serviços contratados será na cidade de ........ e
nas demais cidades em que a CONTRATADA mantenha unidade própria ou
credenciamento, conforme relação constante no manual de utilização, e registrada
junto a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
6. SERVIÇOS COBERTOS - PLANO HOSPITALAR
6.1. Os usuários terão direito, cumpridas as carências, á cobertura no plano
HOSPITALAR de consultas e procedimentos de diagnóstico e terapia, internamento
hospitalar dentro das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina às Doenças relacionas na classificação estatística internacional de
doenças e problemas relacionados com a saúde, conforme estabelecido no Rol de
procedimentos da lei 9656/98 e resoluções complementares, e em especial:
6.1.1. Consultas com médicos pertencentes a rede própria e credenciada, sem
limites e dentro das especialidades reconhecidas pelo conselho federal de
medicina.
6.1.2. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados
pelo médico assistente.
6.1.3. Atendimento caracterizados como de urgência e emergência.
6.1.3.1. Entende-se para fins do presente contrato, e nos termos da lei, por
emergência, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico
assistente; e por urgência, todos aqueles caso resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional.
6.1.2.1. Quando o atendimento de emergência ou de urgência for decorrente da
condição gestacional ou ainda, que envolva acordo de cobertura parcial
temporária, este terá a cobertura igualmente aquela fixada para o plano
ambulatorial, conforme rol de procedimentos previstos na resolução nº 10 do
CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), não garantindo , portanto, cobertura para
internação e limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Quando
necessária, para a continuidade do atendimento previsto neste item, a realização
de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade
prestadora de serviços e em tempo menor de 12 (doze) horas, a cobertura cessará,
sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação,
passará a ser do CONTRATANTE.
6.1.4. Remoção, dentro da área de abrangência, após atendimentos classificados
como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta
de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao usuário ou
pela necessidade de internação para os casos previstos no item 6.1.3.2. Quando o
usuário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento diferente daquela definida
pela CONTRATADA, a mesma estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus
financeiro da remoção.
6.1.5. Os procedimentos a seguir, considerados especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD
b) quimioterapia ambulatorial
c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia,
etc.,)
d) hemoterapia ambulatorial
e) cirurgia oftalmológicas ambulatoriais.
6.1.6. Internações hospitalares, incluindo:
a) diárias de internação hospitalar, sem limites de prazo, em quarto coletivo,
desde que justificado pelo médico assistente;
b) unidade de terapia intensiva ou isolamento, sem limites de prazo, desde que
justificado pelo médico assistente;
c) exames complementares necessários para diagnóstico e controle do tratamento e
da evolução da doença que tenha motivado a internação;
d) honorários médicos através de médicos próprios e credenciados;
e) medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e
demais materiais necessários;
f) taxas hospitalares e serviços gerais de enfermagem;
g) despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos.
6.1.7. Despesas com remoção do usuário entre hospitais, quando comprovadamente
necessária ao atendimento coberto, respeitada a área de abrangência da
CONTRATADA;
6.1.8. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD, quimioterapia, radioterapia
incluindo radiomoldagem e braquioterapia;
6.1.9. Nutrição parenteral e enteral como complemento de tratamento realizado em
regime de internação;
6.1.10. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
6.1.11. Embolizações e radiologia intervencionista;
6.1.12. Exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;
6.1.13. Fisioterapia;
6.1.14. Acompanhamento clínico no pós operatório imediato e tardio dos pacientes
submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção;
6.1.15. Cirurgias odontológicas buco maxilo facial que necessitem de ambiente
hospitalar;
6.1.16. Tratamentos de transtornos psiquiátricos, conforme a seguir:
a) atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em
risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as
ameaças e tentativas de suicídio e auto agressão) e/ou risco de danos morais e
patrimoniais;
b) Psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo da área
mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após
o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de
contrato, não cumulativas;
c) consultas, serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais;
d) internamento em hospital psiquiátrico, limitados a 30 (trinta) dias por ano
de contrato, não cumulativos, para usuários portadores de transtornos
psiquiátricos em situação de crise;
e) internamento em hospital geral, limitados a 15 (quinze) dias por ano de
contrato, não cumulativos, para usuários portadores de quadros de intoxicação,
ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química
que necessitam de hospitalização;
7. SERVIÇOS EXCLUÍDOS:
7.1. Estão excluídos da cobertura do plano hospitalar os serviços relativos a:
1) todos os procedimentos e tratamentos clínicos e cirúrgicos não previstos
neste contrato;
2) tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não
reconhecidos pelo conselho federal de medicina - CFM.
3) procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim.
4) inseminação artificial.
5) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
Tratamento em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, clínicas para
acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em
ambiente hospitalar.
6) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
7) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
8) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgicos.
9) procedimentos odontológicos.
10( tratamento ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou
não reconhecida pelas autoridades competente.
11) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela
autoridade competente.
12) consultas e tratamentos médicos e hospitalares antes do inícios da cobertura
ou do cumprimento das carências previstas.
13) procedimentos de medicina ocupacional e acidente de trabalho.
14) procedimentos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do
material seja feita no Brasil.
15) enfermagem e atendimentos médicos domiciliares, mesmo em caráter de
emergência ou urgência.
16) atendimentos com médico que não fazem parte da rede própria e credenciada da
CONTRATADA, com exceção para casos de atendimentos emergenciais, quando o
usuário terá ressarcimento pela tabela praticada pela CONTRATADA, conforme item
14.9. a seguir:
17) despesas não relacionas diretamente com o tratamento médico hospitalar, como
medicamentos não prescritos pelo médico assistente, produtos de toalete e
higiene pessoal, alimentos que não sejam servidos pela entidade e ligações
telefônicas.
18) transplantes, exceto os de rins e córneas.
19) emprego de aparelhagem, exames especiais, métodos e processos de
diagnóstico, terapia e tratamento inexeqüíveis na área de abrangência da
CONTRATADA;
20) fornecimento de óculos, lentes de contato, aparelhos de surdez, implantes de
lentes, aparelhos ortopédicos em geral.
21) atendimento realizados fora da área geográfica de abrangência de atendimento
previstos neste instrumento, e no manual de utilização, exceto para os previstos
no item 9.1.1.;
22) procedimento obstétricos (parto).
7.2. Os usuários em que for constatada a doença ou lesão preexistente, deverão
cumprir a cobertura parcial temporária pelo período de 24 meses, conforme
estabelecido na resolução nº 02 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) e na
resolução - RDC nº 68 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para
efeito deste contrato, são adotadas as seguintes definições:
a) cobertura parcial temporária - é a suspensão da cobertura de eventos
cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade,
relacionada á doença ou lesão preexistente.
b) procedimentos de alta complexidade - são os relacionados no anexo I da
resolução - RDC nº 68, de 07 de maio de 2001, junto ANS, e disponíveis para
consultas na CONTRATADA.
8. CARÊNCIAS
8.1. Os usuários farão jus aos serviços contratados, respeitando as carências
indicadas a seguir, contando a partir da vigência do contrato ou seja, a partir
da sua assinatura e do efetivo pagamento da taxa de adesão.
a) 24 (vinte e quatro) horas -atendimento de urgência e emergência;
b) 30 (trinta) dias - consultas e Inaloterapia;
c) 60 (sessenta) dias - patologia clinica, raio X simples, eletrocardiograma,
anatomia patológica e eletroencefalograma;
d) 120 (cento e vinte) dias - ultra-sonografia, audiometria, impedanciometria e
eletroneuromiografia;
e) 180 (cento e oitenta) dias - radiologia contrastado, endocospia digestiva,
fisioterapia, testes oftalmológicos, testes de otorrinolaringologiticos,
tomografia computadorizada, ressonância magnética, quimioterapia, hemodiálise e
demais exames e procedimentos;
f) 180 (cento e oitenta) dias - tratamentos dos transtornos psiquiátricos,
previstos no item 6.1.16;
g) 180 (cento e oitenta) dias - internamentos clínicos e cirúrgicos e todos os
demais serviços cobertos neste contrato;
8.2. qualquer solicitação pelo CONTRATANTE para inclusão de coberturas
adicionadas para os seus usuários, ocasionará a assinatura de novo contrato, com
o cumprimento de novas carências, para os procedimentos não cobertos pelo
contrato vigente daquele usuário, sendo respeitadas as carências já cumpridas
para as coberturas existentes no contrato anterior./
9. ATENDIMENTO
9.1. A CONTRATADA assegurará aos usuários os serviços médicos, ambulatoriais,
hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia previstos neste contrato,
obedecida a cobertura contratada. Conforme especificado abaixo e no manual de
utilização:
a) consultas eletivas: os usuários serão atendidos pelos médicos pertencentes a
rede própria e credenciada, com hora marcada, através de teleconsultas ou outro
sistema de marcação de consultas previsto no manual de utilização;
b) emergência ou urgência: os usuários serão atendidos pela CONTRATADA na sua
unidade própria, 24 horas por dia ou nos serviços de emergência credenciados
conforme manual de utilização;
b.1) quando comprovadamente não for possível pelo usuário a utilização dos
serviços, e em casos de emergência ou urgência, na rede própria ou credenciada,
terá direito ao reembolso, pelo valor da tabela vigente da CONTRATADA conforme
previsto no item 14.9 a seguir;
c) exames complementares e serviços auxiliares: serão realizados nos serviços
próprios da CONTRATADA ou credenciados, mediante solicitação dos médicos da rede
própria e credenciada. Os exames e serviços não existentes nas unidades da
CONTRATADA, serão encaminhados pela mesma aos serviços auxiliares: mediante
autorização prévia junto a administração da CONTRATADA.
d) internamente clínicos e cirúrgicos: serão realizados nos serviços próprios da
CONTRATADA, sujeito ainda a perícia mediante solicitação dos médicos da rede
própria e credenciada e liberação junto a administração da CONTRATADA, sujeito
ainda a perícia prévia realizada por médico perito.
9.1.1. o atendimento fora da área de abrangência de atendimento somente poderá
ser realizada em situações de trânsito e desde que sejam casos de urgência ou
emergência.
9.1.2. as condições de atendimento podem variar de acordo com o local de
atendimento, estando estas diferenças detalhadas no manual de utilização.
9.2. os usuários com mais de 65 anos, as gestantes, lactentes e crianças até 5
(cinco) anos, possuem privilégio no atendimento.
9.3. para ter acesso a qualquer atendimento, o usuário obriga-se a apresentar o
cartão de cliente válido e um documento de identidade.
9.4. será distribuído ao CONTRATANTE o manual de utilização, informando a
relação dos médicos e dos hospitais, clínicas e laboratórios próprios e
credenciados bem como todas as orientações para atendimento.
9.5. no caso de não haver disponibilidade de acomodação hospitalar do nível
contratado, é garantido ao usuário a acomodação em nível superior sem ônus
adicional, até que haja disponibilidade da acomodação contratada.
9.6. o usuário, na impossibilidade de comparecer as consultar previamente
marcadas, deverá comunicar a contratada com antecedência mínima de 3 (três)
horas. Caso não o faça, estará o CONTRATANTE sujeito á cobrança de uma taxa de
R$ ....... (.........) por consulta que o usuário tenha faltado, a ser cobrada
juntamente com a mensalidade.
10. PREÇOS/
10.1. O CONTRATANTE pagará a CONTRATADA os valores relacionados na proposta de
adesão para:
a) taxa de adesão
b) mensalidade, de acordo com o valor definido no plano escolhido e a respectiva
idade do usuário no mês do respectivo vencimento, cujo valor original consta na
proposta de adesão.
c) valor do agravo por doenças e lesões preexistentes, quando existir por opção
do CONTRATANTE.
10.2. As faixas etárias de que trata este contrato são as seguintes:
a) 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade;
b) 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade;
c) 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade;
d) 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade;
e) 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos de idade;
f) 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade;
g) 70 (setenta) anos de idade ou mais.
10.3. os usuários que mudarem de faixa etária terão sua mensalidade
automaticamente reajustada a partir de seu aniversário, conforme os percentuais
da tabela abaixo:
FAIXA ETÁRIA 0 A 17 18 A 29 30 A 39 40 A 49 50 A 59 60 A 60 70 OU MAIS
REAJUSTE ............ 28,75% 10,63% 26,30% 77,32% 83,09% 0%
10.4. os usuários com mais de 60 (sessenta) anos e que há mais de 10 (dez) anos
contribuem á CONTRATADA ininterruptamente, mesmo que através de planos
sucessivos da CONTRATADA, não sofrerão reajustes por alteração de faixa etária.
10.5. os usuários que forem incluídos posteriormente a assinatura do contrato,
também farão um pagamento inicial referente a Taxa de Adesão.
11. PAGAMENTOS
11.1. as mensalidades serão pagas pelo sistema de aviso bancário, débito em
conta corrente, ou contra recibo na administração da CONTRATADA, cujo vencimento
será o previsto na proposta de adesão. Caso o usuário não recebe o bloqueto de
cobrança até a data de vencimento, deverá efetuar o pagamento na administração.
11.1.1. caso seja incluído ou excluído algum dependente durante a vigência do
contrato, o pagamento da mensalidade será feito proporcional ao tempo de
permanência do usuário no contrato.
11.2. as mensalidades não pagas no vencimento serão acrescidas de multa de 2%
(dois por cento) e juros de mora de 1% (um por cento) amo mês, calculado sobre o
valor cobrado no dia do pagamento, podendo a CONTRATADA, após 60 (sessenta) dias
de atraso, mediante notificação até o 50º (qüinquagésimo) dia de atraso, excluir
o CONTRATANTE e seus usuários do plano, bem como incluir seu nome no banco de
dados dos órgãos de restrição ao crédito.
11.3. caso o vencimento da mensalidade cair em dia em que não haja expediente
bancário, o CONTRATANTE poderá efetuar o pagamento no primeiro dia útil
subsequente.
11.4. correrão por conta do CONTRATANTE no caso de inadimplência, as despesas
com os honorários de advogados que serão devidos caso iniciado o processo
judicial, os juros, as despesas relativas a cobrança de débito, e multa de lei
sobre o valor em atraso.
11.5. no caso de utilização de serviços aos quais o associado não tenha direito,
serviços não cobertos, os valores dos serviços prestados serão cobrados
juntamente com a próxima mensalidade.
11.6. A CONTRATADA não se responsabiliza por qualquer acordo ajustado
particularmente pelos usuários com os hospitais, entidades e médicos filiados ou
não. Tais despesas correm por conta exclusiva do usuário.
11.7. no caso de opção por acomodação de internamento superior á contratada, o
usuário deverá arcar com a diferença de preço e a complementação de honorários
médicos, conforme negociação direta com os médicos assistentes e o serviço
hospitalar.
11.8. a CONTRATADA não se responsabiliza pelo pagamento de despesas
extraordinárias realizado pelo usuário internado e de seu acompanhante, tais
como medicamentos não prescritos pelo médico assistente e de toalete. O
pagamento destas despesas deverá ser realizado diretamente pelo usuário ao
hospital.
11.9. no caso do CONTRATANTE solicitar a mudança na data de vencimento da
mensalidade, deverá pagar a diferença equivalente entre a data anterior e a nova
data programada.
12. REAJUSTES
12.1. as mensalidades constantes na proposta de adesão serão corrigidas conforme
índice de correção autorizado pena ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
12.2. caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12
(doze) meses ou índice diferente do previsto no item anterior, a mesma terá
aplicação imediata. Ficando acordado entre as partes, caso isto ocorra, a adoção
do índice do IGPM (Índice Geral de Preços de Mercado - Segmento de Saúde) da
Fundação Getúlio Vargas, para correção das mensalidades. Caso o índice ora
convencionados deixe de existir, será adotado o índice que o substitua, ou outro
que, dentro dos mesmos parâmetros mantenha o equilíbrio econômico do contrato.
12.3. fica estabelecido que os valores relativos a inclusões de dependentes ou
mudança de plano, sofrerão o primeiro reajuste proporcional na data de
aniversário de 1 (um) ano do contrato do CONTRATANTE, unificando-se as
respectivas datas base.
12.4. fica expresso que além do reajuste anual, a mensalidade sofrerá por faixa
etária, conforme previsto no item 10.3.
13 - RESCISÃO
13.1. O presente contrato será rescindido, sem prejuízo de outras penalidades
previstas em lei, nas seguintes hipóteses:
a) se houver atraso no pagamento das mensalidades por período superior a 60
(sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do
contrato, mediante notificação até o 50º(qüinquagésimo) dia de atraso.
b) utilização indevida do cartão de cliente;
c) se ocorrer qualquer ato ilícito, fraude ou dolo, devidamente comprovado,
praticado pelos usuários;
d) por opção do CONTRATANTE, mediante comunicação por escrito com antecedência
de 30 (trinta) dias;
13.2. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da
CONTRATADA, quaisquer valores referente a mensalidades em atraso e despesas
decorrentes de uso indevido ou atendimento prestado aos seus usuários após a
rescisão do contrato.
14. DISPOSIÇÕES GERAIS
14.1. o presente contrato terá validade a partir da data de sua assinatura e
vigorará por no mínimo 12 (doze) meses, prorrogando-se automaticamente por tempo
indeterminado.
14.2. o CONTRATANTE reconhece que, conforme o disposto no inciso II do parágrafo
único do artigo 13 da LEI 9.656/98, está obrigado a informar a CONTRATADA a
condição sabida de Doença ou Lesão Preexistente, previamente à assinatura deste
contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito a suspensão ou denúncia deste
contrato e à cobrança de prejuízos causados.
14.3. os casos omissos e eventuais dúvidas deste contrato serão resolvidos entre
as partes e serão objeto de aditivo ao presente contrato quando couber.
14.4. as informações prestadas na proposta de adesão e declaração de saúde são
confidenciais e exclusivas da CONTRATADA.
14.5. fazem parte integralmente do presente contrato como se nele estivessem
transcritos:
a) proposta de adesão;
b) recibo de pagamento da taxa de adesão;
c) manual de utilização;
d) declaração de saúde;
e) resultado de exame pré admissional, caso tenha sido realizado;
f) declaração de concordância com os termos do contrato.
14.5. A CONTRATADA se reserva o direito de, a seu critério, substituir, ampliar
a rede de serviços próprios, ou credenciar novos serviços para prestação dos
aqui ofertados, durante a vigência deste instrumento, nos termos da legislação
aplicável, especialmente artigo 17, § 1º da lei 9656/98.
14.7. o pagamento antecipado de mensalidade não implicará redução ou eliminação
de carências.
14.8. o usuário que utilizar serviços em rede não credenciada, fora da área de
abrangência, ou de serviços não cobertos, assume integralmente a
responsabilidade pelos custos destes serviços, que em sendo cobrado da
CONTRATADA, lhe dará o direito de ressarcimento contra o CONTRATANTE.
14.9. A CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste
contrato, as despesas efetuadas pelo usuário regularmente inscrito, em casos de
urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios ou credenciados e desde que o serviço tenha sido prestado na área de
abrangência da CONTRATADA.
14.9.1. O reembolso de que trata o item anterior será efetuado de acordo com os
valores da tabela vigente da CONTRATADA, no prazo máximo de 30 (trinta) dias
após a apresentação dos seguintes documentos originais na administração da
CONTRATADA:
a) relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, tratamento
efetuado, data do início e fim do atendimento;
b) conta discriminada das despesas, incluindo relação com materiais,
medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as vias
originais das notas fiscais, faturas ou recibos do prestador, acompanhadas do
pedido do médico assistente;
c) recibos individualizados de honorários dos médicos, de assistentes e se for o
caso, de auxiliares a anestesistas em que devem constar os números do CRM, do
CIC e do ISS e discriminação do serviço realizado.
14.9.2. perderá o usuário o direito ao reembolso decorridos doze meses da data
do evento, ou se houver a rescisão do contrato na forma prevista neste
instrumento.
14.10. O CONTRATANTE se obriga a comunicar a CONTRATADA em caso de mudança, o
seu novo endereço. Caso não o faça assumirá inteira responsabilidade por
eventuais danos ou transtornos que ocorrem por comunicados e cobranças que
deixar de receber.
14.11. os usuários que queiram fazer sugestões ou reclamações em caso de
qualquer insatisfação, terão a disposição o SAC (Serviço de Atendimento ao
Cliente), com discagem gratuita e no horário comercial.
14.12. o presente contrato foi elaborado de acordo com a lei 9,656/98, que
dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à
saúde.
14.13. fica eleito o foro da cidade de residência do CONTRATANTE para dirimir
qualquer demanda sobre o presente contrato. E, por estarem assim justos e
contratados, a ........................... (CONTRATADA) e o CONTRATANTE assinam
o presente em 2 (duas) vias de igual teor.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
____________________
CONTRATANTE
____________________
CONTRATADA
____________________
TESTEMUNHAS(1)
CPF:
____________________
TESTEMUNHAS(2)
CPF:
proposta de adesão nº ...............
GLOSSÁRIO
Para um melhor entendimento do contrato, indicamos na seqüência o significado
dos seguintes termos:
AGRAVO POR DOENÇA: aumento na mensalidade normalmente comercializada pela
CONTRATADA, visando a cobertura para as doenças / lesões preexistente declaradas
na proposta.
ATENDIMENTO AMBULATORIAL - É o atendimento que se limita aos serviços de serem
realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou
procedimentos para fins de diagnósticos ou terapia que, embora prescindam de
internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a
12 (doze) horas ou serviços de recuperação pós anestésica, UTI ou similares.
CARÊNCIA - É o período entre a data de vigência do contrato e a concessão em que
o usuário não pode utilizar os serviços.
COBERTURAS- São os ricos cobertos de acordo com o plano contratado e mencionado
no cartão de cliente de identificação.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - É a suspensão da cobertura, pelo período de 24
meses, de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade, relacionada à doença ou lesão preexistente.
CONTRATADA - Qualquer empresa que comercialize planos de assistência à saúde.
CONTRATANTE - A pessoa que contrata a empresa de assistência médica, sendo a
única legitimada para exigir e/ou responder pelos direitos e obrigações
decorrentes do contrato.
CONTRATO - conjunto de cláusulas contratuais que estabelece e direitos tanto da
contratada como do contratante.
CO-PARTICIPAÇÃO - É a contraprestação pecuniário que o usuário necessita fazer
em determinados procedimentos.
DIÁLISE PERITONIAL - processo terapêutico que consiste em introduzir e retirar
da cavidade abdominal, de modo contínuo e intermitente, uma determinada solução,
depurando o sangue de diversas substâncias nocivas.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE - é aquela, inclusive as congênitas, que o
CONTRATANTE sabia ser portador ou sofredor, na época da assinatura do contrato.
EMERGÊNCIA - Situação que exige atuação médica imediata sem tempo de preparo do
paciente e que implica risco de vida ou de lesões irreparáveis para o usuário.
HEMODIÁLISE - processo terapêutico em que o sangue, mediante o uso de
equipamento especial, é depurado de diversas substâncias nocivas.
HEMODINÂMICA - Estudo dinâmico da circulação sangüínea.
HEMOTERAPIA - tratamento com derivados do sangue.
LEITO DE ALTA TECNOLOGIA - unidade de terapia intensiva, unidades de terapia
semi intensiva, recuperação pós anestésica, unidades intermediárias, unidades
coronarianas, unidades de tratamento de pacientes queimados e unidades de
isolamento.
NUTRIÇÃO PARENTERAL - alimentação utilizada via endovenosa (que se aplica no
interior da veia).
ÓRTESE - tipo de prótese externa.
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE - tomografias computadorizadas, ressonâncias
magnéticas, angiografias (digital ou não), ecocardiogramas, quimioterapia,
litotripsia, radioterapias, braquiterapias, eletroencefalografias, holters de
pressão arterial e freqüência, hemodiálise, diálises peritoniais e
hemodiafiltrações, estudos cardíacos hemodinâmicos (cateterismo), estudos de
medicina nuclear (cintilográficos ou não) e demais procedimentos previstos na
resolução - RDC nº 68 - da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
PROPOSTA DE ADESÃO - é o documento pelo qual o contratante expressa a intenção
de contratar plano de assistência à saúde, manifestando pleno conhecimento de
suas obrigações e direitos estabelecidos no contrato do produto, que esteja
adquirindo.
PRÓTESE - Substituto artificial de um membro ou órgão, bem como qualquer
aparelho que auxilie ou aumente uma função natural.
QUIMIOTERAPIA - tratamento com substância químicas que visa a destruição dos
tumores.
RADIOTERAPIA - tratamento com radiação que visa a destruição de tumores.
SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO - serviço que visa a realização de exames para
confirmação de uma doença.
TABELA VIGENTE / PRATICADA PELA CONTRATADA - utilizada para remuneração dos
profissionais e serviços, e para cálculo atuaria / nota técnica registrada na
ANS.
TRANSPLANTES - remoção de tecidos ou órgãos de uma parte do corpo e colocação em
outra parte do mesmo organismo ou em organismo distinto.
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - patologias apresentadas, orgânicas ou não, que
comprometem a saúde mental, afetando a relação com o meio social, familiar,
profissional, etc.
URGÊNCIA - situação resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional.
USUÁRIO - pessoa que usa ou desfruta dos serviços médicos contratados.
VIGÊNCIA DO CONTRATO - a contagem do tempo desde a data inicial de assinatura do
contrato.
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins e para que produza os seus jurídicos e legais
efeitos, que me foi dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio do conteúdo
do regulamento do plano de assistência médico hospitalar, tipo individual /
familiar, sendo que o mesmo está de forma clara e perfeitamente legível, como
prevê o art. Da lei 8,078/90 - (Código de Defesa do Consumidor).
Declaro também, que recebi um exemplar do referido contrato, cujo teor conheço e
cujas condições aceito sem opor qualquer ressalva ou restrição.
Declaro, no caso de não opção pelo plano REFERÊNCIA previsto no art. 10 da lei
9,656/98, aqui denominado do plano ........., que tenho conhecimento da
existência e disponibilidade do mesmo e de que este me foi oferecido, assim como
da possibilidade de contratação do agravo, em caso de existência de doença /
lesão preexistente.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
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CONTRATANTE
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CONTRATADA
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TESTEMUNHAS(1)
CPF:
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TESTEMUNHAS(2)
CPF:
proposta de adesão nº ..................."