Termo de consentimento para submissão à pesquisa ou
tratamento médico.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ........, RG/ CPF/ n.º de prontuário/ n.º de matrícula ......., abaixo
assinado, concordo em participar do estudo ......, como sujeito. Fui devidamente
informado e esclarecido pelo pesquisador ........ sobre a pesquisa, os
procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou
interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento.
Local e data .........
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: .....
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
E, por estarem firmados
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
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INTERESSADO
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TESTEMUNHAS(1)
CPF:
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TESTEMUNHAS(2)
CPF: