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Cartas - Comercial - Solicitação de uso de ambulância


 Total de: 15.245 modelos.

 
Carta solicitando a utilização de ambulância, ante contrato relativo a plano de saúde.

 

CARTA DE SOLICITAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

(Nome do Plano)
Endereço e Cidade da Empresa
CGC: .........
IE: .............
Contrato Padrão de Prestação de Serviços
Solicitação de Uso de Ambulância

O solicitante qualificado abaixo, solicita o transporte por ambulância, pelo qual assume toda a responsabilidade civil, afirmando que esta remoção não representa risco de qualquer natureza ao paciente, sendo ainda consentida pelo mesmo, não havendo impedimento de ordem médica para que a remoção seja efetuada.O solicitante também declara ter conhecimento da tabela de preços e da forma de pagamento praticado pelo (Nome do Plano) para tal utilização.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

____________________
SOLICITANTE E CIRG.


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