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Saúde - Planos de Saúde: Doença preexistente 

Data: 30/05/2007

 
 

O que é doença preexistente?
 

Doença preexistente é a doença que o consumidor já possuía (e sabia de sua existência) antes de assinar o contrato de plano de saúde. A rigor, não existe uma definição médica sobre o que vem a ser uma doença preexistente. Antes de mais nada, trata-se de um conceito que foi formado pelas prestadoras de assistência à saúde para, muitas vezes, se esquivarem da prestação do serviço, pois alegavam que o consumidor já estava doente quando assinou o contrato. Isso foi sempre um drama para o associado, pois durante muito tempo ele pagava a mensalidade do plano de saúde e, quando precisava de um tratamento mais complexo e custoso, a operadora se negava a atendê-lo, informando que ele já era portador da doença antes de assinar o contrato. Como era difícil de ser provada a preexistência, o consumidor ficava, na hora "h", sem a cobertura. Ainda hoje a doença preexistente continua sendo uma alegação possível por parte da operadora, mas agora há regras. A operadora deverá efetuar uma entrevista com o consumidor, exatamente para identificar se possui ou não enfermidade. É a chamada entrevista qualificada.
 

O que é a entrevista qualificada?
 

A entrevista qualificada consiste no preenchimento de formulário apresentado pela empresa para o consumidor, onde este, sob a orientação de um médico, dará informações acerca de sua saúde. Quanto ao momento de sua realização, a entrevista deve ser feita na época da contratação do serviço de prestação de assistência à saúde (plano de saúde ou seguro-saúde).

A finalidade desta entrevista é saber se o consumidor tem ou não doença que pode ser considerada preexistente. Em verdade, esta entrevista funciona como uma vistoria que a empresa faz para saber o "estado geral" do bem que está segurando - como num carro. A entrevista qualificada opera-se da seguinte forma: a operadora fornece uma lista de médicos credenciados para escolha do consumidor.

Em poder desta lista, ele escolhe um médico que irá dirigir a entrevista, mediante perguntas e respostas, sobre sua saúde ou de seus dependentes. É bom lembrar que, se na entrevista qualificada o consumidor se submeter a qualquer tipo de exame ou perícia e constatar que sua saúde está em dia, a operadora não mais poderá alegar, em qualquer momento, doença preexistente.
 

Quem paga a "vistoria"?
 

A entrevista deve ser paga pela própria operadora, que apresenta uma lista de médicos associados ou credenciados e o consumidor escolhe com qual deles fará o exame. Se o consumidor quiser, pode fazer a entrevista qualificada com um médico de sua confiança, mas, neste caso, pagará pelo trabalho do médico.
 

O que acontece se o consumidor, conscientemente, ocultar uma doença preexistente?
 

Se ele sabia que tinha a doença antes de assinar o contrato e a ocultou, isto poderá caracterizar fraude e a conseqüência é a perda do direito à cobertura em relação a doença preexistente, devendo pagar pelo tratamento caso tenha usado o plano. Mas o ônus de provar a doença preexistente é da operadora e não do consumidor. A empresa deverá provar, de maneira completa, não só a existência da doença quando o associado assinou o contrato, bem como que ele teve a intenção de ocultá-la para fugir do agravo ou da cobertura parcial temporária. Provar só a preexistência e não a intenção do consumidor não vale. Por este motivo, a entrevista qualificada (o questionário a que o consumidor é submetido quando vai assinar o contrato) deve ser clara e detalhada. As obscuridades deste relatório não podem operar contra o consumidor.
 

A empresa pode se negar a contratar com o consumidor se ele tiver uma doença preexistente?

Não. Caso seja constatada alguma doença na entrevista qualificada, a empresa de saúde deverá, obrigatoriamente, oferecer duas opções ao consumidor: agravo ou cobertura parcial temporária. Agravo é uma opção que o consumidor poderá escolher caso seja constatada doença preexistente ao realizar um contrato de plano de saúde. Escolhendo o agravo (pagando a mais) estará coberto desde já de eventuais problemas de saúde decorrentes da doença preexistente. Exatamente por ser um aumento de mensalidade em virtude da doença que o consumidor possuía à época do contrato, este aumento não poderá ser arbitrário, mas, pelo contrário, deverá estar na proporção do aumento do custo da operadora com o tratamento da doença. É importante ressaltar que com o pagamento do agravo o consumidor ainda está sujeito as carências genéricas do contrato, e o pagamento deste agravo se prorroga até o fim do contrato. Mas se o consumidor preferir não fazer o agravo poderá escolher a cobertura parcial temporária. Ainda sobre agravo, é importante lembrar que a empresa não poderá cobrá-lo no caso de recém-nascido, mas o responsável pela criança deverá fazer a sua inscrição até 30 dias após o parto. A mesma regra vale para o filho adotado. Todavia, a situação muda se o portador da doença nascer fora do plano do titular - neste caso, deverá optar pela cobertura parcial temporária ou pelo agravo.

Como opção ao agravo, o consumidor poderá escolher a cobertura parcial temporária. Cobertura parcial temporária é um tempo de carência no qual o consumidor não pode usar determinado serviço previsto em contrato por ter doença preexistente. Trata-se de uma escolha do consumidor: ou aumenta sua mensalidade (agravo) ou sujeita-se à cobertura parcial temporária. O tempo de duração desta cobertura parcial está limitada em, no máximo, 24 meses.

É importante salientar que, para os contratos coletivos empresariais ou por adesão (contando com mais de 50 participantes), as operadoras não poderão, em qualquer hipótese, alegar preexistência, ou seja, não poderão cobrar nem agravo nem poderão estipular cobertura parcial temporária. Também estarão excluídos de qualquer alegação de doença preexistente o recém-nascido e aqueles que têm contratos antigos em curso há mais de cinco anos.
 

Com o contrato em curso, a empresa alega doença preexistente. O que é possível fazer?

Se a operadora achar que o consumidor sabia que possuía uma doença preexistente e a ocultou intencionalmente, poderá rescindir o contrato. Mas esta decisão não poderá ser tomada sem a consulta do consumidor. Este deverá ser notificado pela operadora e caso ele discorde da alegação pode recorrer ao Ministério da Saúde, que irá julgar quem tem razão. Este processo é administrativo (implica dizer que não precisa de advogado e não corre na Justiça), iniciando-se com a discordância do consumidor, por escrito, do resultado da doença preexistente informada pela empresa de saúde. A empresa, recebendo por escrito esta discordância, deverá encaminha-la, com todos os demais documentos que tiver, ao Ministério da Saúde, que fará o julgamento. Se entender necessário, o Ministério pedirá ao consumidor que junte mais documentos. Durante este processo e enquanto não houver julgamento, o consumidor permanecerá com seu contrato em vigor, sem nenhuma restrição. Caso o julgamento pelo Ministério da Saúde seja desfavorável ao consumidor, este deverá arcar com eventuais custos do tratamento decorrentes da doença preexistente. Em outras palavras, se o associado usou os serviços da empresa de saúde relacionados com a doença, deverá pagar como se não tivesse plano algum. No entanto, se usou serviços diversos daqueles relacionados à doença preexistente, não precisará pagar nada.



 
Referência: -
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