Exmo. Sr. Delegado da Receita Federal .................... firma estabelecida à rua ........................., nesta cidade, que tendo verificado não haver sido remetido, para cobrança judicial, o seu débito a que se refere a notificação n° ...../...., é a presente para requerer a V. Exa. se digne autorizar o recolhimento do aludido débito mais a multa de mora como é de lei. Nestes termos, P. Deferimento ...............................