Exmo. Sr. Presidente do Instituto de Previdência do Estado de ....................... .............................. abaixo assinada, contribuinte desse Instituto, vem requerer pelo presente que lhe seja concedido finaciamento para aquisição de sua casa própria. Dá os esclarecimentos necessários e declara que se submete às exigências da Carteira Predial do I.P.E.S.P. e que seu financiamento pleiteado se destina exclusivamente a sua residência, não possuindo propriedade outra em seu nome, no nome do esposo ou de filhos menores ou qualquer caso que venha prejudicar o intuito dos empréstimos constituindo crime de falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) não fazer o interessado declaração exata de sua situação. (Localidade e data) Assinatura