Saúde - Planos de Saúde: Internações
Não paguei a
mensalidade. A empresa de plano de saúde pode deixar de prestar o serviço?
O simples atraso no pagamento não permite à operadora suspender ou
rescindir o contrato. Antes da nova legislação, em caso de atraso de pagamento
era prática comum das empresas suspender a prestação do serviço e estabelecer um
novo período de carência, além de exigir pagamento de juros e correção
monetária, é claro.
A nova lei proíbe expressamente qualquer modalidade de imposição de nova
carência em virtude de atraso inferior a 60 dias. Atualmente, só o atraso
superior a 60 dias (consecutivos ou somados 60 dias nos últimos 12 meses) pode
dar motivo para a suspensão do contrato e da prestação do serviço.
Mas, ainda assim, esta suspensão só pode ser aplicada pela empresa se esta
notificar o consumidor, por escrito, até 50 dias do atraso, informando que
haverá a suspensão do serviço pela falta de pagamento da mensalidade.
Se o atraso ocorrer durante uma
internação, a operadora poderá cessar o tratamento?
Há duas situações neste caso. Se o consumidor internado for o titular
do plano, a operadora não poderá interromper o tratamento. Deverá aguardar o fim
do tratamento hospitalar, que ocorrerá somente por autorização médica.
Mas a situação muda caso o consumidor seja dependente e não o titular do plano
de saúde. Nesta hipótese, a suspensão do tratamento é possível.
Quando a mensalidade do
plano/seguro-saúde pode ser reajustada?
Independentemente dos aumentos por faixa etária, pode haver reajuste
anual do plano, conforme critério previsto em contrato e autorização da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O hospital poderá estabelecer
distinções entre dois consumidores de operadoras diferentes?
Não. O hospital não pode fazer distinções entre os dois consumidores.
Por exemplo, dar preferência para internação de um em prejuízo do outro. Há
algumas exceções, porém, que se justificam: preferência para pacientes em estado
de urgência/emergência, pessoas com mais de 60 anos, gestantes, lactantes e
crianças até 5 anos.
Há limite no acréscimo de mensalidade
por idade? Quais são os critérios de aumento?
Sim, há limites para o aumento da mensalidade. A empresa de saúde
poderá apenas estabelecer sete faixas etárias, com aumentos que não ultrapassem,
entre a primeira e a última, seis vezes. A primeira faixa vai de 0 a 17 anos e a
última faixa etária é dos 70 anos em diante, quando a operadora não mais poderá
aumentar a mensalidade. Assim, se o consumidor de uma determinada empresa com 9
anos de idade paga uma mensalidade no valor de R$ 100,00, um outro consumidor da
mesma empresa, com 71 anos, estará pagando R$ 600,00.
Uma exceção positiva a esta regra ocorre quando o usuário tem mais de 60 anos de
idade e 10 anos com o mesmo plano. Nestas condições, os aumentos determinados
pela idade param aí.
Mas, cuidado: a empresa ainda poderá reajustar a mensalidade alegando aumento de
custos, mediante autorização especial do Ministério da Saúde.
Mensalidade em atraso. Foi excluída
do plano
Por estar em atraso com a mensalidade do mês de maio, a
microempresária Maria José de Souza Assunção foi excluída do plano de saúde da
Blue Life Assistência Médica, do qual era conveniada desde 1989. O cancelamento
do plano foi-lhe comunicado por telegrama, cuja a justificativa era a
inadimplência. “Fiz confusão, pois ao quitar a mensalidade de junho, em vez de
pagar também a de maio, que estava atrasada, paguei antecipadamente a de julho,
deixando maio em aberto”, conta a consumidora.
Maria José contesta o procedimento da empresa de saúde, uma vez que no contrato
há a informação de que o prazo de exclusão em caso de inadimplência é de 90
dias. “E eu recebi a comunicação em julho, ou seja, passados 60 dias. Além
disso, não recebi nenhum aviso sobre o fato de eu não ter pago a mensalidade de
maio.”
A microempresária reclamou diversas vezes à empresa, mas não obteve resposta,
razão pela qual moveu ação contra a Blue Life no Juizado Especial Cível e
conseguiu uma liminar para continuar no plano até a audiência. No dia 5 ocorreu
a primeira audiência conciliatória, sem acordo. A próxima está marcada para
17/10 e até lá a liminar garante-lhe usar os serviços do plano de saúde.
A Blue Life Assistência Médica não respondeu à reportagem do JT.
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O que diz a Lei |
Artigo 13:
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados
individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo
por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a 60
dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato,
desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50o
dia de inadimplência. |
Artigo 35-E:
A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos
celebrados anteriormente à data de vigência desta lei que:
III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do
contrato individual ou familiar (...) por parte da operadora, salvo o
disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 dessa lei. |
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Lei no
9.656/98 |
Exclusão pode ser feita após 60 dias de atraso
A Lei nº 9.656/98 (posterior ao contrato de Maria José) determina que em caso de
inadimplência o conveniado deve ser comunicado no 50º dia de atraso e excluído
do plano no 60º. “Se a consumidora não recebeu o aviso, ela não pode ser
excluída e deve denunciar o procedimento da Blue Life à Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), que poderá até multar a empresa”, informa Maria Stella
Gregori, diretora de fiscalização da ANS. “Ao excluir conveniados sem a
notificação, a empresa infringe também o artigo 6º do Código de Defesa do
Consumidor, que garante transparência nas relações de consumo e informação
adequada”, completa a advogada Rosana Chiavassa, especializada em planos de
saúde.
Caso a Blue Life comprove que enviou a notificação à Maria José no 50º dia de
atraso da mensalidade e, mesmo assim, ela não quitou a parcela, a consumidora
poderá sim ser desligada do convênio, pois, “embora tenha pago as mensalidades
de junho e julho, a de maio estaria atrasada dois meses, ou seja, 60 dias, prazo
estabelecido pela lei para a exclusão. E é esse período que deve contar e não o
de seu contrato (90 dias)”, explica Maria Stella.
A advogada Karina Rodrigues do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec)
afirma que a consumidora agiu corretamente ao procurar o Juizado Especial Cível.
“É um absurdo a empresa não notificá-la quanto ao atraso da mensalidade, pois ao
pagar a dos outros meses ela deixou claro que tinha a intenção de continuar no
plano.”
Para Karina, consumidores na mesma situação de Maria José devem reclamar por
escrito à empresa, guardando cópia do documento protocolado. “Se a situação não
for resolvida, pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor ou à Justiça –
até 40 salários mínimos, ao Juizado Especial Cível.
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