Exmo. Sr. Dr. Oficial do Cartório do Registro de Protesto de Títulos Cidade de ........ .....(nome)..., .... (qualificação e residência), tendo resgatado o título anexo de R$..........., protestado por esse Cartório em .....(data do protesto), vem, na forma da Lei n° 6.690, de 25.09.1979, requerer a Vossa Excelência o respectivo cancelamento. Termos em que Deferimento. .............., ... de .......... de ...... Assinatura