Delegação de poderes para representação em juízo
_____________ (nome, qualificação e domicílio) nomeia e constitui seu
bastante procurador o Dr. _____________ (nome, qualificação, inscrição na OAB e
endereço do escritório), concedendo-lhe poderes especiais para argüir a exceção
de suspeição do MM. Juiz _ Titular da Vara Criminal, por onde tramita o Processo
Criminal n.º, uma vez que o outorgante possui provas documentais suficientes
(ver certidões e depoimentos) que impedem a atuação do magistrado no processo).
Local, data
Assinatura do outorgante.